Många av den senaste veckans inspel kring hur vi bäst ska hantera Corona-krisen påminner om det filosofiska ”trolley-problemet”; en spårvagn rusar mot en grupp människor som kommer dö om du inte ingriper och växlar spår till ett annat där bara en person står. Vad ska du göra? Hur du än gör så blir du ansvarig för död och avvägningarna handlar om hur man väger antalet personer mot aktivt handlande eller passivitet (och i varianter av problemet om man ska värdera vissa liv, säg yngre personer, högre än andra).
Analogin till de nu pågående diskussionerna om hur vi ska agera mot Corona-viruset är förstås att vissa med emfas har poängterat att restriktioner som slår mot ekonomin också i förlängningen dödar. Virus dödar, men det vet vi (till exempel från den här artikeln om 90-talskrisen) att recessioner och ekonomiska kriser också gör. Eller som Donald Trump precis uttryckt det: ”We cannot let the cure be worse than the problem itself”. Så vilket ska vi välja?
Det är inget fel på resonemanget i sig. Att tala om att det skulle vara cyniskt ”att prata om pengar” när liv står på spel är missriktat. Ekonomi handlar ytterst om människors välfärd, inte om ”pengar”, och arbete och resurser som skapas i ekonomin är det som också gör det möjligt att till exempel vårda de som blir sjuka och så vidare. Men av detta följer inte nödvändigtvis att valet står mellan att ”återgå till det normala”, med av allt att döma katastrofala konsekvenser för smittspridning, och att ”stänga ner samhället helt på obestämd tid”, med förödande följder för ekonomin.
Problemet med att framställa alternativen på detta sätt är att det, likt trolley-problemet, blir designat för att framstå som ett olösligt dilemma där det inte finns något acceptabelt alternativ. Det bortser ifrån att det finns ett antal olika varianter av vad vi kan göra. Ett stort problem är förstås att vi inte har tillräcklig information kring de olika alternativen för att kunna välja. Men det finns två grundläggande principer man bör hålla sig till i sådana situationer: 1) inkludera hela tiden all ny information som kommer och 2) förklara och var tydlig med vilken modell som används och vilka antaganden som görs.
I ett tidigare inlägg redogjorde Robert för olika scenarion som framkom i den rapport som Imperial College Covid-19 task force publicerade i förra veckan (en forskningsrapport som använder denna modell för Sverige finns här). Här presenteras olika scenarion och i breda drag kan man säga att bilden som gavs där var att omfattande restriktioner (men långt ifrån total nedstängning av samhället – åtgärden ”case isolation” betyder till exempel att sjuka minskar kontakt med omgivningen med 75 % och att ”bara” 70 % respekterar restriktionen) resulterar i en nedgång, men också att så fort man lättar på restriktionen så kommer smittan tillbaka. För att hålla nere smittspridning skulle man därför i princip behöva ha kvar restriktionerna under lång tid, i princip tills ett vaccin finns tillgängligt (12-18 månader är siffror som nämns i rapporten, men det är förvisso kvalificerade, men ändå gissningar). En bild som finns i rapporten är följande:
Ser man på detta diagram ter det sig som om skillnaden mellan att göra ingenting och kraftiga åtgärder mest handlar om när i tiden man ska ta smällen. Antingen låter vi det hända nu eller senare. Ser man det så kan man förstå den som tycker att det inte finns så mycket poäng med att vidta drastiska åtgärder, med alla kostnader det för med sig, bara för att sedan genomlida vad som ändå måste ske vid en senare tidpunkt.
Det är dock en felaktig slutsats, åtminstone om man ska tro en i mina ögon mycket genomtänkt och pedagogisk redogörelse för ett annat alternativ. En genomgång av Tomas Pueyo (som också finns översatt till svenska här) skissar ett annat scenario. En viktig sak att poängtera här är att jag inte vet vem denne Tomas Pueyo är eller vilken expertkompetens han har (men som jag ska komma till så är inte heller min huvudpoäng att följa hans råd). Ett stort antal experter verkar dock tycka att det han skriver är bra (han listar ”endorsements” här).
Enligt hans beräkningar skulle en relativt extrem situation bara behöva upprätthållas mellan 3-7 veckor (beroende på hur långt spridningen kommit). Förutsatt att man under tiden lägger resurser på att därefter kunna testa i relativt stor skala skulle mycket av samhällslivet kunna återgå till det normala. För den som efterlyser ett ”slutdatum” skulle det alltså kunna vara närmare 18 dagar än 18 månader. Den storleksordningen borde de flesta vara överens om är möjlig att hantera.
I princip tar den här analysen fasta på två saker; 1) Det Sydkorea, som tveklöst lyckats bäst med att vända kurvan med fall nedåt, gjort har handlat mycket om att testa i stor skala och på så sätt kunna isolera fall där de dyker upp och därigenom kunnat återgå till att samhället fungerar relativt normalt utan att smittan sprider sig. 2) För att detta ska funka är det viktigt att börja testa och spåra tidigt, i ett läge innan smittan redan har börjat accelerera. Om inte så finns det ingen chans för testandet att hinna ikapp spridningen. Problemet är förstås att man initialt inte vet om man är ute i tillräckligt god tid. Precis därför är en kort period av mycket restriktiva åtgärder nödvändig. När den väl är över kan allt fokus vara på att testa och spåra och hålla tillbaka smittspridning, utan att behöva ”stänga samhället”. Pueyo kallar strategin för ”the Hammer and the Dance”; först en kort extrem period för att få ner spridning samtidigt som man förbereder sig för att ha kapacitet för att kunna hantera fall framöver, följt av en period när man testar och spårar för att försäkra sig om att smittspridningen inte accelererar.
Hur vet vi att detta stämmer? Och hur vet vi hur restriktiva vi behöver vara ifrån ett läge där smittspridningen är under kontroll? Det vet vi inte. Allt detta bygger på modeller för spridning och olika antaganden som görs. Men det gör å andra sidan alla åtgärder i nuläget. Just av det skälet vore det mycket välkommet om redovisningen var tydligare med exakt vilka modeller som används och vilka antaganden som görs. Som också poängteras av Joacim Rocklöv och andra forskare också poängterar på DN-debatt skulle forskare också kunna vara till hjälp i arbetet. Norges motsvarighet till Folkhälsomyndigheten agerar föredömligt genom att lägga ut denna typ av information. Det finns förstås de som tycker att matematiska modeller inte är något att ha i dessa sammanhang men om man arbetar efter en sådan strategi så kan man säga det och redovisa varför. Som Karim Jebari mycket riktigt poängterat krävs i en demokrati inte bara att ”rätt beslut fattas utan också att skälen redovisas…”.
Att hamna i ett läge där testande och spårning är möjligt skulle också sannolikt ha positiva konsekvenser för en återgång till en mer normal situation. Till att börja med skulle alla de som har haft smittan men inte vet om det kunna agera utan att bekymra sig för att bli smittade (tror experter i alla fall). Vidare skulle alla som nu måste vara hemma trots att de kanske bara har en vanlig förkylning få besked om det.
I slutändan finns ovanligt lite av facit för vad som är rätt väg att gå. Men i sådana situationer är som sagt två principer bra; uppdatera hela tiden allt givet kunskapsläget och erfarenheterna från omvärlden, och var så tydlig som möjligt med vilka modeller och antaganden man jobbar utifrån. Detta är också viktigt för de ekonomiska åtgärderna som genomförs ska matcha den strategi man arbetar efter. Att sikta på ett långdraget förlopp med måttligare restriktioner kräver en annan typ av ekonomisk-politiska åtgärder än en kortare men mera omfattande restriktionsperiod. Grundprincipen, som regeringen också verkar jobba efter, är den samma: Gör allt som är möjligt för att överbrygga perioden mellan nu och att vi kan återgå till det normala. Fokusera på att rädda så många i grunden sunda företag och arbetstillfällen som möjligt. Detta är speciellt sant i denna extrema situation där krisen inte uppstått genom en obalans i systemet (som kanske behövde korrigeras) utan på en för ekonomin helt exogen faktor.
Det är mycket möjligt att Sverige har en unikt bra situation för att hantera smittspridning. Aspekter som mindre kontakter mellan gamla och unga och allmänt enklare för att spontant följa uppmaningar om ”socialt avståndstagande” framstår inte orimliga. Men det vore bra om man tydliggjorde både vad man utgår ifrån och hur långt framåt i tiden man planerar. Det handlar inte om att ifrågasätta våra expertmyndigheter – tvärtom är vår höga tillit till dem sannolikt en styrka – utan om att få större tydlighet i varför vi gör vad vi gör. En sådan tydlighet skulle också hjälpa en återgång till ett mera normalt tillstånd.
Ekonomistas 
Det finns en rad studier om hälsoeffekter av arbetslöshet, BNP, etc, och kommer delvis till olika slutsatser. Vi har diskuterat detta tidigare på Ekonomistas. På makroplan verkar dock inte konjunkturnedgångar leda till högre dödlighetstal, och en del tyder på att fall i BNP ger ett svagt fall i dödlighet. Det som gäller på individnivå gäller nödvändigtvis inte på makroplan. Det finns studier som konstanthåller för alkohol- och tobakskonsumtion, och kommer fram till ökad dödlighet pga konjunkturnedgångar, men detta är ju inte så relevant i det här sammanhanget. Det finns positiva och negativa effekter. I Sverige är korrelationen mellan BNP-tillväxt och dödlighet nästkommande år ca +0,2. Om då 10-15 procent av BNP försvinner för att rädda 50000 människoliv så kommer detta med hög sannolikhet inte att uppvägas av en motsvarande ökning i dödlighetstal (antagligen noll moteffekt). Antagligen kan vi få värre BNP-fall med 50000 döda. När det gäller självmord så gick dessa ned även under 90-tals-krisen som var väldigt långvarig (https://www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/statistik-om-suicid/utvecklingen-over-tid/). Under amerikanska 30-tals-depressionen gick självmordsfrekvensen visserligen upp, men stod för en liten andel av antalet döda (https://www.pnas.org/content/106/41/17290). Den gick upp från 17 personer per 100000 1929 till som högst 22 1932. Den totala dödligheten minskade dock med ca 10 procent under depressionen. Ekonomiska kriser ska verkligen bekämpas, men att de kraftigt ökar dödlighet stämmer inte (Ryssland nämns som ett motexempel, men då var fallet kanske 50 procent och mycket utdraget). Trumps argument är därför svagt.
Jag håller helt med Rodney. Min huvudpoäng kring just detta var dock att poängtera att det diskuteras i dessa termer, som om alternativen var okontrollerad spridning eller djup recession. Jag ville poängtera att det finns andra sätt att se på olika scenarion, och framförallt att det är viktigt med transparens kring hur man resonerar.
Ja, det var ju egentligen inte polemik mot dig, utan bla Trumps påstående. Sedan tror jag trolley-problemet här är kanske att rädda en grupp människors liv vs att en eller flera människor stukar foten (eller måste vara hemma en månad och inte får gå på teater, puben och gymmet). Konstigt att det ska vara så svårt val?
Återigen, jag håller med 🙂 Men referensen var just till att jag senaste veckan tyckt att det pratats om det som ett val mellan pest eller kolera och att man kanske borde titta på alternativ till de två mest extrema alternativen (gör inget, eller väldigt lite, ställt mot stäng allt på obestämd tid). Det behöver inte vara de enda alternativen.
en liten detalj i ditt resonemang är också att du diskuterar relationen dödlighet och recession (eller generellt BNP fluktuation). Vissa skulle hävda att effekterna inte bara handlar om vad som händer i krisen utan även att de ger långsiktiga effekter på resten av livet (t ex de studier som tittar på hur skadligt det är för livsinkomster att komma in på arbetsmarkanden i en lågkonjunktur). Men som sagt detta var inte min huvudpoäng här.
Det är intressant, men går det att undersöka på ett makroplan? Går det att överföra resultat av ex. en tvärsnittsstudie eller individbaserad serie på en aggregerad tidsserie? Efter ex. 90-tals-krisen fortsatte dödligheten att sjunka resten av årtiondet. Liknande efter amerikanska depressionen. Ökningen vid mitten av 30-talet berodde nog på att alkoholförbudet avskaffades, men nivåerna kom aldrig tillbaka till de som rådde i slutet av 20-talet. Det vore bra med några kvantitativa skattningar då av möjliga långsiktiga effekter på dödlighet av en tillfällig nedgång på 10 procent i BNP eller så. En ekonomi som faller eller stagnerar under längre tid kommer dock leda till sämre hälsa, men det är inte relevant här.
det är möjligt att sådana studier finns (jag tror det) men jag kommer inte på någon referens just nu. återkommer om jag kommer på någon.
Det som framför allt kan ifrågasättas är i fall krisen i stort inte uppstått genom en obalans i systemet. Såvitt jag minns – fast det är ibland svårt att minnas i mediebruset och Trumperierna – var krisen förutsedd av många och väntad till början av 2020. Oberoende av Coronavirusets spridning.
Dels kan det ifrågasättas i fall inte krisen i detalj orsakats genom obalans i systemet. Det är ganska tydligt att olika hantering av behovet av strategiska reserver av varor – alltså inte enbart kapital i form av pengar – och av produktionsresurser av olika slag gett de beslutsfattande väldigt olika ramar att agera inom. Att Italien har fått lov att be om hjälp, inte bara från andra länder utan från länder utanför EU-området visar att det systematiska felet är omfattande.
Dels har diskussionerna om vad som skall prioriteras visat på en oerhörd obalans i frågan om moralen. Vad jag skulle kalla pengarna eller livet frågan, där väldigt mycket har byggt på att det skulle gälla andras liv och egna pengar. Vilket alltså inte är fallet vid en epidemi. Detta sätt att resonera påvisar samtidigt vad som kan vara förklaringen till att klimatpolitiken hittills har varit totalt resultatlös, i fall man mäter denna som takten i ökningen av CO2 halten i atmosfären. Vilket faktiskt är det avgörande måttet.
Det sistnämnda borde leda till en förståelse av att det som kallas ekonomin idag bara är högst hälften. ”Ekonomin” behandlar bara den del av den totala ekonomin som hanteras med pengar. Vilket innebär att både naturen utanför mänskligheten och mänsklighetens natur utanför ”Ekonomin” utdefinieras.
Att ”Ekonomin” dessutom misslyckas med att formulera något hållbart vetenskapligt sett även när det gäller det begränsade ämnet kan möjligen förklaras av att man har en tendens att bortse från att samhället består av ekonomiskt olika klasser för vilka Ekonomin har olika egenskaper. Samt att för den härskande klassen utgör ekonomin inte något reglerat spel som schack eller liknande, utan ett totalt krig sinsemellan och mot underklassen, där den information som ekonomer använder och de undersökningsresultat de presenterar fungerar som både verktyg och vapen, varför både data, “fakta” och slutsatser av dessa ständigt förändras enligt modellen: Ingen plan överlever den första kontakten med fienden.
Frågan är alltså för det första om Coronaviruset – eller för den delen klimatet – kan betraktas som exogena för ekonomin. Eller ens för ”Ekonomin”. Och för det andra hur dessa faktorer så att säga förändrar slagfältet för konkurrensen inom och mellan det mänskliga samhällets klasser.
Nej, vare sig Coronaviruset eller klimatet är “exogena för ekonomin”. Tänker man t ex på ekonomiska klimatmodeller så har de trekomponenter, en klimatmodell, en kolcykelmodell och en ekonomisk modell, som alla påverkar varandra. Som vi ser nu så påverkar onekligen Corona ekonomin (och ekonomin påverkar också spridning av Corona genom att vara globaliserad, osv.). Det jag syftade på var att det var annorlunda i relation till andra kriser som kan uppstå inom ramen för den ekonomiska delen av modellen (t ex bolånesituationen i USA som tillsammans med finansiella systemets packeterande av dessa lån gav upphov till finanskrisen). I den bemärkelsen är Corona annorlunda (och det är också responsen).
Noterar att Folkhälsomyndigheten nu går ut med att de tänker sig att Sverige har restriktioner i flera år. https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=406&artikel=7439238
Dvs tills det finns ett vaccin. Så de verkar följa strategin med hammaren och dansen.
Jag tycker nog att det fortsatt är oklart hur de ser på detta i relation till “hammaren och dansen” strategin. Poängen här är ju en mycket kort (inte flera år! utan veckor) mycket restriktiv period, följd av en återgång till relativt normala förhållanden men där man hela tiden utvecklar vårdkapacitet och framförallt testar i storskala för att begränsa att spridningen tar fart igen. Möjligen tycker man sig fortfarande vara i en fas där man har så begränsad spridning att man är i en “dans-fas” men då förstår jag inte varför man inte ökar testkapacitet mycket mer. Mer testande skulle också möjliggöra att föra ett mera normalt liv för många. Det är möjligt att det här finns restriktioner som jag inte förstår men de borde i så fall förklaras tydligare (speciellt givet att andra länder verkar ha viss framgång med sådana strategier).
Spelar det någon roll vad man dör av? Det har dött 6000 människor av mässling i Republiken Kongo det senaste året, utan att världen har reagerat. Den minskning av luftföroreningar som följt på den minskade ekonomiska aktiviteten i coronavirusets spår kan ha minskat antalet dödsfall lika mycket som viruset har ökat det. Minst hälften av alla dödsfall i världen beror på osunda levnadsvanor (rökning, överdriven alkoholkonsumtion, felaktiga matvanor, för litet motionerande). Det hade förmodligen varit billigare att rädda liv med några miljarder till förebyggande folkhälsoarbete än med de hundratals miljarder som nu satsat på att minska de ekonomiska följderna av coronakrisen. Varför denna extrema fokusering på coronavirus, när vi utan vidare accepterar att mångdubbelt fler människor dör “i onödan” av en massa andra orsaker?
Detta är intressanta och viktiga frågor. Många av varianterna på “trolley-problemet” tar just upp sådana; spelar det någon roll om valet står mellan gamla och unga, onda eller goda personer, om någon åsamkat sig själv skada genom ett osunt liv har den då mer eller mindre rätt till vård, och så vidare. Jag har inget klokt att säga om detta, men som sagt, de är intressanta och viktiga frågor.
Att det hade varit billigare att rädda liv med några miljarder till förebyggande folkhälsoarbete är inget argument för att låta fler liv gå till spillo genom besparingar på folkhälsoarbetet även idag när det gäller att bekämpa en epidemi.
Konsekvenserna av en sådan moral blir givetvis att oberoende av hur mycket värre folkhälsoläget blir, kan man alltid hänvisa till tidigare gjorda idiotiska besparingar för att fortsätta spara pengar i stället för liv. Sådana resonemang som torde bygga på att den som förespråkar saken tänker sig möjligheten att behålla sina pengar genom att det enbart blir andra som förlorar livet.
Den typen av hantering av epidemiska sjukdomar var ganska vanlig när samhällets förmögna hade möjlighet att upprätta gated communities där smittan hölls utanför. Och bland absentee landlords, minns den Irländska potatispesten, där en tredjedel av befolkningen dog och en tredjedel tvingades emigrera därför att hamnarna och därmed livsmedelsexporten till England, lämnades öppna. Men liksom klimatkrisen verkar Coronasmittan spridas med luften.
Detta och alla andra inlägg om COVID-19 på Ekonomistas nyligen pratar om en kris i singular som “vi” ska ta oss ur. Som om det vore lika drabbande för alla.
Men den ekonomiska ojämlikhetens effekter på människor sover inte i kristider. Krispolicy är heller aldrig distributivt neutral.
Fattigare människor har i mindre utsträckning råd att vara sjukskrivna eller följa råd som t ex “stanna hemma om du är det minsta förkyld”. Fattiga tenderar att bo mer trångt och har inga extra rum eller extra sommarbostad e.dyl. att använda för att minska smittspridning till anhöriga. Fattiga har mer sällan arbetsuppgifter, eller arbetsköpare, som tillåter hemarbete. En del lågbetalda arbeten är från samhällsperspektiv kritiska att hålla igång samtidigt som de medför relativt hög smittrisk för individen, såsom arbete i livsmedelsbutik.
I andra änden så ger systemet med privat sjukvård som vissa politiska och ekonomiska krafter jobbat så intensivt med att bygga upp under årtionden nu också utslag i fördelningen av vård där de rikare kan köpa sig fördelar.
Dina två principer måste därför kompletteras med en tredje: Skriv inte på sätt som skyler över ojämlikheter under kriser!
Om ni Ekonomistas-skribenter fortsätter i samma stil som hittills så praktiserar ni ojämlikhetsideologi (Piketty 2020 Capital and Ideology).
Självklart är det så. Ingenting drabbar alla lika. Personligen vill jag nog mena att jag och även flera av mina ekonomiskaskollegor gjort en del för att lyfta fördelningsdimensioner i alla möjliga sammanhang. Men jag tycker nog att det finns situationer där man kan skriva vettiga saker även utan att explicit ta upp detta (utan att känna att jag negligerar denna dimension i allmänhet).
Jag är tacksam att ha en folkhälsomyndighet som är så tydlig, transparent och kommunikativ som vår. Lyssnar man på de dagliga presskonferenserna från start till slut, då förstår jag inte hur strategin kan gå någon obemärkt förbi. Det är dessutom ganska uppenbart att FHM i stort sett jobbar enligt samma modeller och mot samma mål som resten av världen, bara metoden och timingen är annorlunda (av kontextuella skäl som jag också tycker kommunicerats väldigt tydligt).
Att efterfråga information om “vad man utgår ifrån och hur långt fram i tiden man planerar” låter, om du ursäktar mig, ungefär lika tomt som att be om ett slutdatum på krisen. Sen att hobbyepidemiologer (men kanske framförallt forskare/experter från andra, ibland för denna fråga helt irrelevanta, fält) skriker efter exakta underlag, forskningsrapporter, info om bakomliggande matematiska modeller … Ja, jag vet inte. Är det verkligen det FHM ska lägga tid på, när deras arbete redan är så transparent det kan bli när läget är så osäkert och ändras så snabbt som det gör? Jag är tveksam till varför resurser bör läggas på den typen av kommunikation, som såklart då endast skulle rikta sig till en väldigt specifik del av befolkningen som kan ta till sig av den. Jag har svårt att se vad det tjänar för syfte i kampen för bevarad folkhälsa som ju först och främst berör folket, som en slags bred massa. Och att det skulle vara odemokratiskt på något sätt att vi inte får insyn i varje detalj av FHMs arbete, det köper jag faktiskt inte. Det är ju mer eller mindre så myndigheter måste jobba, även i ett transparent land som Sverige.
Till Helena. Vad bra att du har koll. Då kanske du kan svara på följande:
1. Varför säger Folkhälsomyndigheten att skolstängningar bara har marginell betydelse, när exempelvis rapporten från Imperial College och historisk forskning om spanska sjukan inte kommer fram till det?
2. Varför är inte mer drastiska åtgärder motiverade? Empiriskt vet vi från Kina att drastiska åtgärder har avsedd effekt (Sverige kan i nuläget inte ens jämföra sig med Sydkorea, då dödligheten per capita redan är mycket högre och dessutom har inte testkapaciteten byggts ut). Hävdar Folkhälsomyndigheten att mer drastiska åtgärder kostar mer människoliv? Hur många då i så fall – är det ens i närheten av det antal som går förlorade utan åtgärder? Hävdar Folkhälsomyndigheten att fallande BNP leder till kraftigt ökad dödlighet? Hur förklarar de då att erfarenheter från tidigare ekonomiska kriser i moderna samhällen inte pekar mot detta?
3. Varför kunde inte de som kom resande från Italien isoleras i två veckor? Vad var kostnaden i människoliv för sådan isolering jämfört med kostnaden (väntevärdet vid denna tidpunkt, inte nu när vi har facit) i människoliv för att inte ha en sådan isolering?
Forskning från ex. nationalekonomi och ekonomisk historia är inte irrelevanta, då ju exempelvis olika åtgärder behöver värderas både ekonomiskt och i människoliv. Representanter för Folkhälsomyndigheten uttalar sig (helt rimligt) om ekonomiska och sociala konsekvenser. Det finns också vissa allmänna principer för vetenskapen, som vi alla som forskare har kompetens att uttala oss om. Grunden för vetenskapen är kritiskt ifrågasättande inte bara inom ens fält utan även från andra fält (inklusive allmänheten, det är bla därför vi har offentliga disputationer). Man avfärdar inte argument från andra forskare med att de bara är ute efter mer forskningsmedel – skulle aldrig hålla på en disputation eller i en seriös vetenskaplig tidskrift i något fält. Vetenskapen mår bäst när den ifrågasätts som mest – motsatsen är en kunskapssyn grundat på auktoritet.
Hej Rodney. Jag förstår att du försöker göra en poäng av att jag tror mig ha koll på läget. Min poäng är dock att ingen av oss har det. Men jag menar att FHM har svarat på hur de tänker kring både fråga 1 och 2. Sen att man personligen inte håller med om hur och när varje åtgärd faller på plats, det är en annan sak.
Jag utgår från att FHM tar hänsyn både till forskningsrapporter som den från Imperial College, men också till svenskars vanor och rörelsemönster, hur vi har kontakt med varandra, vad olika åtgärder skulle ge för effekt utifrån t.ex. beteenderespons, relation till myndighetsråd, osv. osv. Det är såklart inte lika i Sverige som i t.ex Frankrike eller Kina. Att dessutom några av Norge och Danmarks striktare åtgärder, som att stänga gränserna, var rent politiska, det trodde jag var vedertaget. Då är jag snarare glad att Sverige har integritet för demokrati och expertis så långt det är möjligt. Fråga 3 tycker jag är orättvis att försöka göra en poäng av i det här skedet.
Det kanske framstod som att jag tyckte granskning från experter i andra fält var irrelevant – det tycker jag inte. Jag är själv nationalekonom och förstår mycket väl att vetenskapen lever på kritiskt ifrågasättande från alla håll och kanter. Men nationalekonomer och läkare utgår, såklart, från deras expertområde, medan jag får utgå från att FHM väver in alla dessa i ett folkhälsoperspektiv. Jag vill inte debattera vad som är rätt och fel för jag har ingen aning, men ödmjukhet och tillit till processen tror jag kan vara bra (rent generellt, inte riktat direkt till Roines text här ovan). Oavsett vägval kommer vi se negativa konsekvenser i år framöver, och att fatta ”rätt beslut” i varje vaken sekund måste vara nästintill omöjligt.
Låt mig till att börja med poängtera att huvuddelen av det jag skriver om i inlägget handlar om att det (förstås) finns alternativ mellan de extremer jag tycker ställs mot varandra i debatten. Alltså, “oacceptabelt lång nedstängning av samhället” mot “oacceptabelt många döda och överbelastning av sjukvården”. Av flera av de kontextuella skillnader som mycket riktigt finns tror jag att dessa vägar skulle ha stora möjligheter att lyckas speciellt i en svensk kontext. Om du sedan mest verkar läsa att detta är en text av en “hobbyemidemiolog”, från ett irrelevant fält, som “skriker efter exakta underlag” så har jag uppenbart uttryckt mig dåligt. På just punkten om tydlighet och strategi så menar jag att det finns ganska många som är experter som efterfrågat mer information för att de skulle kunna hjälpa till i ett läge som är nytt för alla. Här finns en styrka i att utnyttja hela vetenskapssamhället (och då menar jag “experterna” och forskarna på området.
Men det finns också en poäng med att vara tydlig med strategi och timing i relation till ekonomiska beslutsfattare eftersom besluten man ska fatta för att hjälpa ekonomin ser mycket annorlunda ut om man ska förbereda sig på en månads kraftiga begränsningar, eller ett år av “så öppet som bara är möjligt givet att fallen balanserar på vårdkapacitet”. Det finns också viktiga kopplingar mellan hur man tänker kring testande och vad vi vet om immunitet för att kunna fortsätta ha vissa verksamheter öppna (eller öppna sådant som varit stängt). Jag förutsätter att denna typ av kommunikation förstås finns mellan de som fattar dessa beslut och myndigheterna.
Helena du verkar ”utgå” från att Folhälsomyndigheten tar hänsyn till olika omständigheter på ett tillräckligt adekvat sätt och bättre än andra både i Sverige och internationellt. Men hur vet du det? Vad har du för expertis att bedöma det? ”Utgå” är ett väldigt svagt vetenskaplig argument. Varför skulle ex skolstängning vara av marginell betydelse i Sverige, men inte i Norge? Det kan ju lika gärna vara tvärtom. Det har inte testats empiriskt.
Olika experter har gjort olika bedömningar, och olika experter både i Sverige och internationellt har kritiserat Sveriges strategi, det talar för att ta höjd. När Sveriges strategi avviker så starkt från omvärlden finns det faktiskt fog för att ta in ”second opinion”, vilket exempelvis är en rättighet för en patient (även om patienten inte har medicinsk kunskap). Om FHM har fel står många människoliv på spel. Ta in olika experter från olika fält och lyssna på dem, inklusive kinesiska experter som faktiskt har erfarenheten av att ha stoppat omfattande smittspridning. Ta in synpunkter som avviker från FHM. Det är mycket som står på spel just nu.
Det är inte sannolikt att en expertmyndighet är bäst på att granska sig själv, eller att just de väljer bäst utomstående granskare. Vi har det i forskarvärlden generellt, granskaren ska stå oberoende från den som granskas. En syn att en expertmyndighet alltid har mer rätt än andra bygger nog på en ganska naiv syn på vetenskapssociologi – har du läst Kuhn? Även om nationalekonomer inte kan bedöma FHMs mediciniska kompetens finns det många intressanta ekonomiska modeller över vad som driver en myndighet (public choice, principal agent problemet, osv). Att föreslå extrema åtgärder för att kontra en sannolik och extrem risk kan vara skadligt för den som gör det, när det visar sig att de extrema åtgärderna inte behövdes. Om folkhälsan är i fokus, av etiska skäl, behöver en myndighet kanske agera mot sitt eget intresse. Sk ”whistle-blowers” agerar ofta mot sin egen nytta. Det finns också historiska exempel där medicinska expert inte alltid agerade adekvat för hälsan, tex läkare som bedyrade att rökning inte är negativt för hälsan eller Medicinalstyrelsen under spanska sjukan. Oberoende granskning har man inte för att man misstänker varenda forskare. Antagligen behövs det också mer granskning av själva granskningsprocessen då också den senare kan korrumperas.
Att Danmark stänger gränsen mot Sverige kan vara rimligt om det blir så att det blir mycket större spridning i Sverige jämfört med omvärlden. En region kan också stänga sin egna gränser för att skydda andra regioner (kan vara aktuellt för Stockholm) – det är inte antidemokratiskt, det är solidariskt. Går inte jämföra med högerpopulism. Stängda gränser bör minska sociala kontakter (det finns nog enkla matematiska modeller för det) – hur mycket vet jag inte och har inte kompetens att uttala mig om.
Punkt 3 är fortfarande relevant. Det kan komma en andra våg efter sommaren.
Bra inlägg. Liten lekmannakommentar:
Anledningen till att vissa ställer sig lite lätt skeptiska till kraven på att Folkhälsomyndigheten absolut måste härleda alla sina strategier från en underliggande teoretisk modell är väl gissningsvis för att det i dagsläget inte finns någon möjlighet att avgöra vilken modell som bäst stämmer överens med verkligheten. Det datamaterial som just nu samlas in i Sverige och andra länder är ju t.ex. i det närmaste helt värdelöst för att estimera populationsdödligheten. Tidsglappet mellan att vi observerar ett infekterat fall och huruvida fallet leder till död eller inte gör att vi konsekvent underestimerar den sanna dödligheten. Samtidigt gör den förmånliga behandlingen av svåra fall att vi konsekvent överestimerar den sanna dödligheten. Hur mycket delay och selection har vi i de löpande värdena som presenteras världen över? Det vet vi tyvärr inte, vilket uppenbarligen gör det ganska svårt att välja en optimal strategi på vetenskaplig grund.
Med det sagt så bör vi naturligtvis investera i mer robusta och modellmotiverade studier så snabbt det går. Men givet det digra beslutsunderlaget vi har idag så är väl det enda rimliga alternativet att behandla valet av strategi som ett helt och hållet politiskt beslut. Folkhälsomyndigheten kanske inte bokstavligen spår i inälvor. Men om vi börjar med att acceptera att det med nödvändighet är ungefär på den nivån som beslutsfattandet har legat under den senaste tiden (oavsett om besluten motiveras med en modell eller inte) så tror jag att vi kan ha en betydligt mer rationell och verklighetsförankrad offentlig debatt om hur vi bör fortskrida.