I ett tidigare inlägg här på Ekonomistas skrev jag om det olyckliga med att porträttera vårt samhälles val som ett mellan att stänga ner samhället, med förödande konsekvenser för ekonomin, alternativt att ”fortsätta som vanligt”, med oacceptabelt höga dödstal som följd. Inte för att det inte skulle finnas en avvägning. Självklart behöver beslutsfattare nu – liksom i så många andra situationer – om inte en prislapp på liv, så åtminstone ett systematiskt sätt att tänka kring dödstal och kostnader för restriktionerna. Just därför är det välkommet med den typ av initiativ som till exempel Norges regering tagit, och som kommenterades av Karolina häromdagen, som syftar just till att beräkna konsekvenser för ekonomin av olika åtgärder. Om inte annat så för att förklara hur man kan tänka kring avvägningar som ändå måste göras.
En detalj som jag i förbifarten nämnde i det tidigare inlägget var att denna typ av avvägningar alltid ytterst handlar om, som ekonomer brukar uttrycka det, att maximera välfärd. Att prata om ”kostnader” och pengar i dessa sammanhang handlar bara om att använda en enhet som gör annars svårjämförbara saker möjliga att relatera till varandra. Eller så borde det åtminstone vara. Samtidigt är det svårt att inte se att vissa saker är lättare att värdera i pengar och dessa har därför en tendens att hamna i fokus.
Här finns förstås flera stora och viktiga frågor kring vad som händer när vi försöker ”sätta prislappar” på våra val. Vi har tagit upp detta i flera inlägg tidigare (till exempel här om att prissätta naturen, och här, i lättsammare ton, om möjligheter för barn att kunna betala för att få fördelar i skolan; bra läsning för den som vill fördjupa sig mer på temat är fortfarande, Michael Sandels bok ”What money can’t buy: On the moral limits of markets”; se också artiklar i JEP här, och Martha Nussbaums ”Not for Profit”) men just här vill jag bara belysa en aspekt av frågan i relation till varför mer omfattande testande – både för Covid-19 och antikroppar – sannolikt är mycket värdefullt. Inte bara för ekonomin utan för människors välfärd bortom de rent pengamässiga konsekvenserna.
I tidigare diskussioner har det poängterats att testande förstås är av stor vikt för att få kunskap om faktisk spridning (speciellt givet att så många tycks kunna ha haft Covid-19 utan allvarliga symtom). Det har också, helt riktigt, poängterats att testande är av stor vikt för att kunna återgå till arbete. I den utmärkta debattartikeln av Tommy Andersson, Erik Grönqvist, Erik Lindqvist, Daniel Spiro, och Robert Östling häromveckan illustrerar de proportionerna i termer av hur många tester man kan köpa för den besparing som en liten minskning av sjukfrånvaro skulle innebära och konstaterar att en utbyggd testkapacitet med stor sannolikhet är en god samhällsekonomisk investering. I en uppföljning i norska Aftenposten exemplifieras det med att om ökat testande resulterar i att 20 procent av arbetskraften i Norge kan vara borta en månad mindre än annars så räcker besparingen av detta till storleksordningen 5 tester per person. Lågt räknat.
Dessa beräkningar räcker förstås långt om man vill argumentera för att ökad testkapacitet är viktigt att prioritera. Denna typ av beräkningar är också i sammanhanget enkla att acceptera eftersom både kostnader för ökat testande mot de vinster man gör genom att till exempel sjukfrånvaron blir lägre kan mätas i pengar. Men utöver detta finns det anledning att också påminna sig om att det finns en enorm uppsida av möjligheten att kunna testa både pågående sjukdom och om man haft Covid-19 helt enkelt för att vetskapen kan ta bort oro och möjliggör kontakt som man annars, kanske i onödan, avstår ifrån.
Låt mig illustrera med några exempel. En person som är i behov av personlig assistans, och som av flera anledningar sannolikt skulle drabbas svårt om hon fick Covid-19, skulle i princip kunna tas om hand av sin familj. Men de har i olika omgångar varit lätt förkylda. Resultatet blir att de i stället flyttar isär för att inte riskera att sprida smitta, vilket i sin tur betyder att externa personer, som förvisso är asymptomatiska men som också kan vara infekterade, alternativt sprida smitta eftersom de i sina jobb träffar många andra, får rycka in istället. Här finns förstås en rad faktorer i sammanhanget som handlar om möjligheter att återgå till jobb och annat men den absolut största problematiken, och den största välfärdsförlusten, ligger i den enorma oro som situationen skapar hos alla berörda parter.
Ett annat exempel; en bekant till mig har sannolikt haft Covid-19. Han har varit mycket sjuk, men inte inlagd på sjukhus. Trots det har han valt att separera sig från sin familj för att de inte ska bli smittade. Givet att inkubationstiden kan vara relativt lång så skulle det ju ändå kunna vara så att övriga i familjen fått smittan men inte fått några symptom. Hade det varit möjligt att testa sig skulle alla veta och kunna gå vidare med information om detta och eventuellt hade det inte heller varit nödvändigt att flytta isär och klara sjukdomsperioden i ensamhet.
Ytterligare exempel; flera äldre personer jag känner tycker att deras isolering är mycket jobbig. Att inte kunna träffa andra och speciellt att inte kunna träffa barn och barnbarn är tärande. Samtidigt kommer nyheter om att i alla fall Stockholmsregionen kan vara i en fas där storleksordningen tio, tjugo, kanske till och med uppåt 30 procent har eller haft Covid-19. Denna siffra kommer stiga de kommande veckorna. Det betyder att framemot sommaren är det inte osannolikt att många barn och barnbarn kommer ha haft Covid-19 och att det därför skulle vara relativt riskfritt att åtminstone träffa dem. Om man bara visste hur det var. Samtidigt kommer nyheter om att det förmodligen kommer gå att testa sig först framemot hösten…
Dessa exempel är i relation till utsatthet hos sjukvårdspersonal och andra förstås triviala och självklart handlar inte detta om att mera allmänt testande skulle ske på bekostnad av tester för dessa grupper. Icke desto mindre illustrerar exemplen att det sannolikt finns mycket stora välfärdsvinster att göra av att snabbt öka kapaciteten även för testande av bredare grupper. Dessa vinster kompletterar dessutom de vinster som finns av att samma tester också möjliggör ett snabbare och mera kontrollerat öppnande av ekonomisk aktivitet.
Slutligen kan man lägga till att det finns mycket forskning kring negativa hälsoeffekter av isolering och ensamhet. Precis innan Corona-krisen kom en rapport från NSF som konstaterade att social isolering också ytterst bidrar till förtidig död. Så till de spektakulära rubrikerna ”virus dödar men det gör arbetslöshet också” skulle man nu kunna lägga ”virus dödar men det gör isolering också”. Självklart tror jag inte att en seriös uppskattning av skulle komma fram till att isolering är närmelsevis lika farligt som sjukdomen i sig. Men poängen är att mer testande skulle kunna påverka de negativa effekterna av viruset i sig, dess negativa effekter på ekonomin, och dess negativa effekter på människors välfärd bortom de ekonomiska konsekvenserna i positiv riktning.
Ekonomistas 
En kritisk fråga när det gäller antikroppstester tycks vara hur pålitliga de är. Men vilken träffsäkerhet behövs egentligen? Svaret är rimligen att det beror på för vem testet görs. För sjukhuspersonal och andra personer som ska träffa personer med mycket hög risk att drabbas hårt av viruset är det antagligen motiverat med mycket hög tillförlitlighet. Men för en frisk 75-åring som bor ensam och står inför valet att isolera sig under hela sommaren (och kanske hösten) eller träffa sina barn och barnbarn då och då, ser riskkalkylen annorlunda ut. Har familjemedlemmarna som hen vill träffa alla testat positivt i ett antikroppstest, med bristfällig träffsäkerhet, kanske det är värt att ta risken. Min poäng är att i många grupper kan även mindre tillförlitliga tester vara värdefulla. Det handlar till stor del om hur stor andelen falska positiva resultat är. Vad är acceptabelt i en mindre riskfylld situation, 1, 2, 4, 8, 20 procent?
Bra poäng som jag tycker ha missats i diskussionen om detta. Det gäller även för antikroppstester i representativa urval för att få kolla på hur utbredd smittan är, så länge man vet hur fel de visar borde man kunna justera för det.
Det här är förstås helt riktigt. Min förståelse av de bra testerna (det finns också många dåliga som verkligen inte ska användas!) är att tillförlitligheten är ganska god och framförallt att felen inte är “falska positiva” resultat. Testen kan alltså felaktigt rapportera att man inte haft smittan när man i själva verket haft den, men inte tvärtom. Det uppfattar jag som mycket viktigt därför att då kommer några fortsatt att behöva undvika kontakt men ingen kommer felaktigt tro att nu är allt säkert, trots att det inte är fallet.
Men i princip är de frågor du tar upp förstås mycket viktiga.
Allt detta är väl klokt och riktigt. Problemet är att begreppet “tester” omfattar två helt olika fenomen.
Tester som kan visa att en person har haft en infektion som upphört och således sannolikt är immun har ända sedan pandemin startade rimligen haft ett ofantligt värde. Problemet är att de ännu inte finns, oavsett hur värdefulla vi alla inser att de skulle vara. Om de funnes..
Tester som visar huruvida en person har en pågående infektion är ju också av stort värde. Sådana finns och blir förhoppningsvis snarast legio inom sjukvård och äldreomsorg. Men då måste det rimligen handla om upprepade, mer eller mindre dagliga, tester.
Det är helt riktigt att man måste skilja på olika test. Det var det jag syftade på när jag i texten skriver “både för Covid-19 och antikroppar”, alltså både för pågående infektion och om man har haft den.
Håller också med Mikael i att jag inte förstår vad du menar med att antikroppstester inte finns(?) Jag tror att de finns och dessutom att det finns tester som är mycket tillförlitliga (och som jag skrev i ett tidigare svar på en kommentar, om de missar så missar de att identifiera personer som haft infektionen men inte tvärtom. Det är viktigt för det betyder att ingen kommer gå runt och felaktigt tro att de varit infekterade (men vissa kommer tro att de inte varit infekterade trots att de varit det) vilket är det viktiga för beteende.
Det är däremot fallet att det finns väldigt många helt otillförlitliga (eller obeprövade) tester som verkligen inte ska användas. Men det faktum att de existerar är ytterligare ett argument för att få tillstånd ett tillförlitligt kontrollerat testande så snart som möjligt. Annars kommer personer sannolikt i något läge börja använda dåliga undermåliga tester vilket kan få mycket negativa konsekvenser.
Jag delar verkligen uppfattningen att det är otroligt angeläget att tillförlitliga anti-kroppstester kommer fram. Men var finns dessa tillförlitliga testmetoder? Vad är det Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har missat?
Ja, var de finns är vad många (även jag) frågar sig. Men att det “finns”, i bemärkelsen beprövad teknologi för hur man gör existerar, är klart (och det vet förstås FHM och Socialstyrelsen så de har nog inte missat något). Härom dagen kommenterade t ex Jan Albert resultat från antikroppstester (som sen tyvärr visade sig vara gjort på ett olyckligt urval av blodprover) och här nämnde han också detaljerna kring tillförlitlighet just i att de inte ger felaktig info om att man haft covid om man inte haft det, men däremot i vissa fall kan de missa de som haft covid. Utmaningen är att öka omfattningen av testkapacitet.
Om det nu är så att det finns fungerande och tillförlitliga metoder för att upptäcka anti-kroppar – hur ska man förstå att dessa inte används?
Magnus, varifrån har du fått uppfattningen om att antikroppstester inte finns? Min uppfattning är att de finns men är inte “tillräckligt” tillförlitliga och eller kapaciteten är begränsad.
Mikael, att det saknas tester med tillräcklig tillförlitlighet har påpekats ett antal gånger av Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.
Denna fem dagar gamla New York Times-artikel nämner false positives om ungefär 5% hos ett antikroppstest som godkänts av amerikanska FDA.
Intressant! Ja, helt klart är att det finns ett helt spektrum av tester där många av de billiga och enkla att framställa och distribuera inte håller tillräcklig kvalitet. Jag har inte tillräcklig kunskap för att uttala mig om i vilken mån det finns några rent tekniska hinder för att skala upp tillräckligt bra testning men jag tror att det vore väldigt mycket värt om man kunde göra det. Vet inte heller vilket test som används i det test som gjordes på Karolinska häromdagen men mitt intryck där var att false positives inte var ett problem. Men det är möjligt att dessa tester är svåra att skala. NYT artikeln ger väl vid hand att det är fler som tänker tanken…:-)
En viktig fråga är att veta hur många som är smittade, och hur många som kommer dö med flockimmunitet i ex Stockholm och Sverige. Krävs 10000 i Sverige eller 100000 för flockimmunitet? Om en tredjedel är smittade i Stockholm så är det inte långt från flockimmunitet, men om mindre än 10 procent är det så är det fortfarande långt till flockimmunitet. Folkhälsomyndigheten verkar i sin modell utgå från att man bara testas positivt under fem dagar, men då får man ganska många smittade i Stockholm (grundat på undersökning i början av april att 2,5 procent var smittade), över 400000. Med 15 dagar i genomsnitt som kan testas positivt på ett test skulle man få betydligt färre. I New York visade anti-kroppstester att antal smittade i relation till antal rapporterade döda är mindre än 150. Med samma relation i Stockholm skulle det betyda färre än 200000 smittade, kanske så lågt som 150000, betydligt mindre än vad Folkhälsomyndigheten antar.
New York City har nästan 0,2 procent döda av hela befolkningen (https://www1.nyc.gov/site/doh/covid/covid-19-data.page), 15000 döda på en befolkning på 8 milj. Och då kommer betydligt fler av de som är smittade idag att dö. Ändå är det bara 21 procent som har anti-kroppar, och då har dessa test inte inkluderat de som inte går ut så det finns en bias. Detta talar för att det kan krävas upp till 100000 döda i Sverige för att uppnå flockimmunitet, medan ex. Giesecke och andra antar betydligt lägre siffror. Det är oerhört viktigt med mer data av denna anledning.
Det finns en undersökning som hävdar att spridningstalet 3.9 vilket då betyder att för flockimmunitet krävs att 74% av befolkningen är immuna.
Om vi då skall klara av att platta ut kurvan samtidigt och givet att Sverige har 1100 intensivvårdplatser och 2.5% behöver intensivvärd så blir det att 44000 personer kan vara sjuka samtidigt. Om varje person behöver intensivvård i 5 dagar så tar det 10 000 000 / 44 000 dvs 228 * 5 * 70% eller 798 dagar dvs ca 2.2 år innan Sverige når flock immunitet.
Det andra alternativet är att det kommer fram ett vaccin som då alla svenskar kan få. Enligt initierade källor så tar det minst 18 månader och efter det krävs det då att man tillverkar vaccinet och vaccinerar alla svenskar.
Dvs flock immunitet kommer först till Sverige runt årskiftet 2022. Den bästa lösningen för att rädda liv verkar vara att vänta på ett vaccin.
Ett förtydligande till ovanstående inlägg. Jag undrar om någon matematisk kunnig nationalekonom har läst Folkhälsomyndighetens rapport om smittspridningen i Stockholm? Se:
Click to access skattning-peakdag-antal-infekterade-covid-19-utbrottet-stockholms-lan-februari-april-2020.pdf
Det jag undrar är hur realistiskt resultatet på 17 procent smittade 11 april är utifrån de antaganden som görs, vilket blir 26-27 procent första maj? Det går emot de antikroppsstudier som gjorts i andra länder, med betydligt lägre relation mellan antal ackumulerat smittade och antal döda.
Folkhälsomyndigheten skriver (s 7):
”En individ antas vara smittsam i snitt 1/lambda = 5 dagar (3) och blir sedan immun och flyttas till facket 𝑅.”
Sedan skriver man:
”Vi kalibrerar parametrarna 𝑝0 och 𝑞0 (andelen av de smittade som är obekräftade fall och den faktor som beskriver hur mycket obekräftade fall smittar i förhållande till rapporterade fall) på så sätt att vi får en skattad medel-prevalens på ca 2,5% under perioden 27 mars – 3 april.”
Det är alltså utifrån medel-prevalensen på 2,5 procent som slutsatsen dras om 17 procent smittade 11 april. Problemet är antagandet om 1/lambda = 5 dagar. Detta är kanske ett realistiskt antagande för smittsamhet, men är det samma sak som hur många dagar man kan testas positivt för ett test? Det kanske istället borde göras två olika parametrar: en för antal dagar som en individ smittar och en för antal dagar som en individ kan testas positivt (det senare för att göra kalibreringen 27 mars-3 april). Modellen skulle då kunna presentera säg fyra olika scenarier: att en individ testas positivt under 5, 10, 15 och 20 dagar – vad som är korrekt har jag ingen kompetens att bedöma. Då får man nog ganska olika siffror för hur stor andel som är smittade i Stockholm. Tror att ett antagande på ex. 15 dagar skulle vara mer i linje med internationella studier, med andel smittade fortfarande kring eller under 10 procent i Stockholm, alltså långt ifrån flockimmunitet.
Vi vet så vitt jag vet för ögonblicket ingenting om huruvida man kan bli immun.
Det är riktigt att osäkerheten är stor kring detta. Det är också riktigt att det inte finns tillräckligt med studier för att blåsa faran över för de som har anti-kroppar. Detta påtalas också av t ex WHO:
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19
Men precis som med många andra aspekter av hur man måste agera i så här osäkra lägen så måste man ta in all kunskap vi har, dvs vad experter tror om detta i ljuset av tidigare liknande virus. Min bild är att i princip alla är överens om att antikroppar ger någon form av skydd under en viss tid efter att man tillfrisknat från sjukdomen. Problemet är hur mycket, hur länge, hur stor skillnad beroende på hur mycket antikroppar man har, etc. Allt detta måste man ta i beaktande och hela tiden gå efter försiktighetsprincipen. Men att dra slutsatsen “det här med antikroppstest kan vi strunta i så länge för det finns ändå inga bevis för att man får immunitet tror jag är fel slutsats att dra.
Är det frivilliga tester ni tänker er här? Det finns annars en del integritetsaspekter och juridiska
problem med påtvingade tester. Onekligen verkar tester önskvärda för vissa grupper.
Ja, det är i första hand frivilliga tester jag tänker på. Om man ska använda test för att skatta spridning baserat på slumpmässigt draget urval så kan detta förstås bli ett problem. Om många i det slumpmässiga urvalet inte vill testa sig så kan man tänka sig att det finns selektion i vilka som kommer med och skattningarna blir då inte tillförlitliga. Extra svårt blir det eftersom man kan tänka sig effekter som går i olika riktning och med mindre än att man har info om varför vissa inte vill vara med kan det vara svårt att korrigera för.
De slags tester som beskrivs i blogginlägget ger väl i stor grad personliga välfärdsvinster (typ att äldre ska kunna träffa barnbarn) som minskar oro och liknande, men kanske med mindre påverkan på smittspridning och folkhälsa. Är det inte rimligt att de i stora grad skulle kunna tas fram och betalas för på en mer privat marknad (så länge det finns vetenskapligt pålitliga test, som är godkända av myndigheter). I den mån en privat marknad byggs upp, skulle den ju kunna besvara människors oro, och inte konkurrera med det offentligas marknad. Om det inte i praktiken går att genomföra en sådan privat marknad utan att det konkurrerar med offentliga resurser, kanske sådan testing inte ska prioriteras alls i nuläget.
I den mån det finns begränsade resurser i den allmänna sjukvården, kanske det är viktigt att testa sjukvårdspersonal, personal i äldreomsorg, och liknande övrig verksamhet som måste göras, men där spridningsrisker är ganska höga. Vad jag förstår är vi idag ganska långt ifrån en sådan situation.
Att vi ska bygga ut och prioritera utbyggnaden av testkapacitet inom regionerna i huvudsak för att möta folks oro, tror jag är fel prioritering i nuläget. Däremot borde vi ju kraftigt bygga ut testkapacitet för att skydda systemviktiga yrkesgrupper, samt underlätta skyddet av olika riskgrupper.
Ja, utöver frivillighetsaspekten (som tas upp i Christoffers kommentar) så är förstås kostnaden för det hela en väldigt viktig aspekt. Jag håller spontant med om att i många fall är det rimligt att testen betalas av personer privat, men det finns också aspekter som kan göra att offentlig inblandning kan vara motiverat. Vad gäller prioritetsordningen håller jag helt med.
Nu har det kommit en studie som visar på att 20 procent av personalen vid Danderyds sjukhus har anti-kroppar. Detta framställs som en väldigt hög andel. Vi bör dock jämföra det med Folkhälsomyndighetens modell, som visar att förra veckan borde fler än 20 procent i Stockholms län har haft smittan. Personal vid ett sjukhus måste dock antas ha blivit mer utsatta smittan än övriga befolkningen. Det talar för att FHMs modell inte ger så bra värden för antal smittade. Det är i alla fall bra att tester görs så man kan få kunskap om detta.
Jag håller helt med dig Jesper. Det mänskliga värdet av tester är oerhört högt. Tankeexperiment: vad är betalningsviljan för en person 70+ att få träffa sina barn och barnbarn i augusti 2020 istället för januari 2021? Lägg på betalningsviljan hos barn och barnbarn att få träffa mor och farföräldrarna. Den totala summan ligger nog på tusentals-tiotusentals kronor i många familjer. Det räcker till rätt många tester eftersom kostnaden som max lär bli 500/styck. Om de ska tillhandahållas av stat eller marknad är en annan fråga.