Före sommaren diskuterade vi i ett ekonomistasinlägg Per Borgs ESO-rapport om hur kostnaden för hälsosektorn kommer att utvecklas i takt med att vi blir rikare. Utgångspunkten där var att hälsa har en hög inkomstelasticitet, dvs att vi vill lägga en större andel av vår inkomst på hälsoutgifter när vi blir rikare. Denna utgångspunkt byggde (åtminstone delvis) på Robert Fogels studier av amerikanska data. Fogel visar att utgifterna för hälsa och sjukvård har ökat ungefär 1,6 gånger mer än inkomsten sedan mitten av 1800-talet och drar därav slutsatsen att inkomstelasticiteten är just 1,6.
På Greg Mankiws blogg läser jag om en ny studie som ifrågasätter detta resultat. Daron Acemoglu och medförfattare har använt skillnader i inkomstutvecklingen i olika amerikanska regioner för att identifiera inkomstelasticiteten, och de finner betydligt lägre elasticiteter än Fogel; de flesta av deras skattningar tyder på en elasticitet lägre än ett, men de kan inte utesluta att elasticiteten är ett.
Hur förklarar då Acemoglu m fl att sjukvårdskostnaderna har ökat kraftigt som andel av BNP i USA? De menar att en rimlig förklaring är att kostnadsökningen har drivits av politiska förändringar (mer omfattande sjukförsäkring) som har ökat efterfrågan på sjuk- och hälsovård.
Även om en hög inkomstelasticitet känns intuitivt riktig verkar studien av Acemoglu m fl väl genomförd och ganska övertygande. Om de har rätt bör vi förmodligen flytta fokus från att bekymra oss om hur vi ska finansiera en ökande andel sjuk- och hälsokostnader till att fundera på vilka finansieringsformer som förhindrar att utgifterna inom dessa områden ökar allt för snabbt. Men eftersom utformningen av sjukförsäkringen är en mycket aktuell och kontroversiell fråga — speciellt i den amerikanska debatten — lär inte sista ordet vara sagt i denna fråga.
Ekonomistas 
Att man måste väga in det ramverk inom vilket en företeelse, som hälsovård, utspelar sig torde vara självklart. Att bara konstatera att utgifterna är en följd av inkomstelasticiteten bygger på de gamla vanliga antagandena om att människor klarar av att utan hinder optimera sina preferenser utifrån sina resurser och att allt är fine and dandy (särskilt i USA).
Självklart spelar andra saker än preferenserna in i utgiftsandelens utveckling! Det är bara synd om det tagit många ekonomer så lång tid att förstå det. Acemoglu är inte en forskare som ryggar för att låta saker och ting vara komplicerade. Hoppas att hans studie kan få genomslag,
Anders: Jag håller med om att det är ganska självklart att politiska förändringar kan ha påverkat hälsoutgifterna. Men jag tror att det finns flera förklaringar till att ekonomer ändå har varit beredda att lita på Fogels grova kalkyler:
(i) Många tycker att en relativt hög elasticitet är intuitivt tilltalande.
(ii) Det har varit ganska små politiska ingrepp i den amerikanska hälsosektorn, särskilt i jämförelse med andra länder. Och det är ju i USA, som alltså har den mest marknadsbaserade hälsosektorn, där utgiftsökningen varit störst.
(iii) Tidigare forskning (särskilt experimentella studier) har tytt på att införandet av Medicare hade väldigt liten effekt på sjukvårdskostnaderna, och alltså indikerat att de ökade utgifterna i stället berott på en ökad betalningsvilja av andra orsaker. För en översikt och kritik av denna forskning, se detta papper av Amy Finkelsteins (en av medförfattarna till Acemoglu-papperet).
Att den rena inkomstelasticiteten eventuellt inte är så hög säger väl inte nödvändigtvis så mycket om “Tillväxtens effekter på hälsoutgifterna”. Även om en ökad välståndsnivå inte verkar genom preferenserna utan genom andra mekanismer innebär det fortfarande att ökade inkomster leder till en högre utgiftsandel. Ur ett ekonomperspektiv kanske dessa mekanismer är mindre “legitima” men det lär knappast spela någon större roll ur ett mer politiskt perspektiv. En mer omfattande sjukförsäkring kan ju i sig vara effekten av politiska förändringar som mer eller mindre är en följd av en högre välståndsnivå. Inte ens i USA är det acceptabelt att betrakta sjukvård som en renodlad marknadsfråga och därmed lär ett sådant här papper inte nödvändigtvis få till följd att vi varken kommer eller b ö r flytta fokus till “vilka finansieringsformer som förhindrar att utgifterna inom dessa områden ökar allt för snabbt.”.
Ur ett mer tekniskt perspektiv undrar jag om inte deras mödosamt konstruerade kausalitetskonstruktion möjligen går ut över studiens validitet. Det är inte direkt så att sjukvård betalas över disk och att volymen eller kvaliteten bestäms i shoppingögonblicket. Att kostnaderna gått upp i USA kan ju hänga ihop med att ökade inkomster lett till en efterfrågan på mer omfattande och dyrare försäkringsprodukter. Försäkringsbolagen är inte strukturerade efter den typ av geografiska regioner de använt och utbudet svarar nog inte särskilt känsligt på den typ av lokala variationer i inkomst som de använt. Även om det finns en betydligt högre ren inkomstelasticitet undrar jag om studien verkligen klarar att fånga upp den. (Detta är dock en ren amatörsynpunkt)
Jag känner att jag verkligen borde sätta mig in mer i studierna innan jag diskuterar detta. Men vad fan, det är ju ett forum.
Att något är intuitivt kan förklara men inte försvara dåligt dragna slutsatser (om de nu är det).
För att travestera Ulf Lundell; en inställd konsert är också en konsert, få politiska ingrepp är också ett politiskt ingrepp. Hälsovård är ett politiskt känsligt område, med anknytning till andra, lika stora, politiskt viktiga områden som t.ex. arbetsmarknad, finanspolitik etc. En stark lobby, både från arbetsgivare, försäkringsbranschen och hälsovårdssektorn, påverkar naturligtvis både det institutionella ramverket och marknadens sätt att fungera. Hälsovård är komplexa produkter med stora aktörer, stora informationsassymmetrier etc.
Att medicare hade en liten effekt på sjukvårdskostnaderna kan bero på att den inte rör en lika kontroversiell grupp som de som är i arbetskraften. Det är mycket lättare för politiker att genomdriva ett sådant beslut än ett med stora konsekvenser för stora intressegrupper. Särskilt i USA, där de flesta är kritiska mot välfärdslösningar men där äldre är en viktig politisk grupp.
Alltså, den politiska analysen är lika viktig som den ekonomiska, och den ekonomiska måste revideras utifrån informations- och beteendeekonomiska landvinningar.
Låter lite raljant inser jag nu när jag läser igenom det. Men återigen, vad fan, det är ju ett forum. Allt gott, och tack för att ni fortsätter med bloggen. Den är grym!
Känns inte Mankiws avslutande anmärkning ganska väsentlig?
Martin,
I USA och även i Sverige är det i sjukvårdsdebatten en myt att USAs sjukförsäkringssystem är ett marknadssystem. Det är tyvärr den sämsta av alla världar, ett mycket hårt och på mikronivå reglerat system. Regleringen sker på delstatlig och federal nivå samt i två system, civilrättsliga och finansrättsligt.
I USA betalas 50 % av sjukvårdskostnaderna av “staten”, Medicare, Medicaid och Veterans Administration. Den andra hälften betalas via sjukförsäkringsorganisationer varav 60 % är ömsesidiga, dvs ägs av sina försäkringstagare och är icke vinstdrivna. Endast 20 % av de amerikanska sjukvårdskostnaderna betalas av försäkringsföretag som är vinstdrivna, drivs efter marknadsekonomiska principer.
De politiska ingreppen i det amerikanska sjukvårdssystemet är mycket, mycket omfattande. Federala och delstatliga regleringar talar om hur omfattande försäkringarna ska vara, vad som måste försäkras. Vidare är det i USA förbjudet att sälja sjukvårdsförsäkringar mellan de flesta delstater. Det leder till att amerikanska sjukförsäkringsorganisationer måste ha en egen grupp i varje delstat. I sin tur leder det till att huvudprincipen i försäkring åsidosätts, De Stora talens lag.
En av de främsta drivkrafterna bakom de kraftigt eskalerade amerikansk sjukvårdskostnader är att Medicare och Medicaid redan från början var kraftigt underfinansierat. Vidare är Medicare och Medicaid system som betalar per utförd behandling samt är fullt subventionerat, det finns inga spärrar inbyggt för att begränsa kostnader. (Alla skattefinansierade försäkringssystem måste ha inbyggda spärrar, ransonering och en begränsning av vilka behandlingar som ska utföras.)
Sedan kompliceras debatten av att amerikansk sjukvårdsförsäkring inte är en försäkring i teknisk mening. Den är ett riskförsäkringskontrakt kombinerat med ett service avtal. Det vore som om en bilförsäkring var kombinerad med den servicegaranti som bilhandlare erbjuder. Det allra största problemet är dock att individen som är försäkrad är helt frikopplad från kostnader. Försäkringen ersätter sjukvårdsföretag och läkare utan att individen behöver se en enda räkning annat än sin premie. Vilket jag anser vara den största orsaken till den dramatiska ökningen de senaste 30 åren.
Fram till 80 talet betalade amerikaner nästan allt ur egen ficka och använde bara försäkringen i katastrof situationer, på 80 talet kom försäkring att bli en personal förmån och alla ville ha Rolls Royce försäkringar i synnerhet som denna förmån inte var skattepliktig och avdragsgill för företaget, den sista stora skevheten i det amerikanska sjukförsäkringssystemet.
Nu kanske någon invänder att det största problemet är att det finns så stora grupper som är oförsäkrade, det är ytterligare en myt, den verkligt oförsäkrade gruppen är mellan 6-12 miljoner, mindre än 2-4 % av befolkningen, inte de 40-50 miljoner som omtalas i debatten.
Det Fredrik P citerar är väl en beskrivning det jag hävdat om alla de olika prognoserna som kommit de senaste åren – man måste känna till prisutvecklingen och priselasticiteten också för att kunna göra en prognos, inkomstelasticiteten räcker inte.
Vårdpriser kan ju förändras ganska mycket i relation till andra priser över tiden, kan man tänka sig. Å ena sidan är vård en personalintensiv verksamhet vilket gör att priserna tenderar att följa löneutvecklingen i stället för den allmänna prisutvecklingen, det vill säga öka. Å andra sidan sker en ständig kvalitets- och produktutveckling, vilket ju är att betrakta som minskade priser. Summan av det hela tycks ingen ha en aning om, så i de prognoser jag har sett hittar man bara på något.
Och även om vi kunde göra en prognos för prisutvecklingen så har jag aldrig ens sett någon uppskattning av priselasticiteten.
Så jag landar som vanligt i att vi faktiskt inte har en aning om hur det här kommer att utvecklas. Och det gör inget. Blir vården dyrare i framtiden så kommer det vara viktigt att få många i arbete och en bra ekonomi etc – men det är ju viktigt i alla fall, så det är ingen nyhet.
Alex, jag undrar om det du skrev i sista stycket, att det är en myt att en sjättedel av medborgarna skulle vara oförsäkrade, utan bara 2-4%. Eftersom “alla andra” hävdar att myten är sann så undrar jag vad i myten som inte stämmer, enligt dig. Varför säger du 2-4% medan “alla andra” säger bortåt 16%?
Joakim,
Jag definierar de som är oförsäkrade med de som inte kan få försäkring pga. av att de har för dålig hälsa eller för dålig ekonomi.
Av de 47 miljoner “oförsäkrade” så utgör illegala invandrare 12,6 miljoner. I Sverige har de heller inte rätt till allmän sjukförsäkring. Det som skiljer Sverige från USA är att alla har en laglig rätt till akutsjukvård vilket inte gäller illegala invadrare eller oförsäkrade utlänningar i Sverige.
Så då är vi nere på 34,4 miljoner.
18 miljoner har en familjeinkomst över USD 75 000. De har råd men väljer att inte försäkra sig. De flesta är mellan 18-25 år.
Då var vi nere på 16,4 miljoner.
8 miljoner barn har rätt till allmän försäkring, Medicaid, men föräldrarna har inte skrivit på de papper som krävs hos socialtjänsten.
Då är vi nere på 8,4 miljoner.
3,5 miljoner vuxna har rätt till allmän försäkring, Medicaid, men har inte skrivit på de papper som krävs hos socialtjänsten.
Då är vi nere på 4,9 miljoner ofrivilligt försäkrade.
Statistiken kring detta är mycket svårtillgängli. Det är extremt svårt att utröna hur många de illegala invandrarna är samt de som inte av olika skäl gett sig till känna för myndigheter samt att de unga och de som har hög inkomst överlappar varandra så jag valde att sätta siffran mellan 6-12 miljoner ofrivilligt oförsäkrade.
Economix blog NY Times
Who Are the Uninsured?
How Old Are the Uninsured?
The Citizenship of the Uninsured
Marginal Revolution
The Uninsured: Adverse Selection Problem or Distribution Problem?
Cato
Dispelling Health Care Myths
How many uninsured are there?