Vad kan ekonomer ha att säga om munskydd?

I förra veckan publicerades en DN-debatt artikel som jag var med och samförfattade. Texten kan läsas och förstås på lite olika sätt men mynnar ändå ut i att vi som skrivit artikeln tycker ”att man som ett minimum bör rekommendera munskydd i situationer där det inte är möjligt att hålla avstånd”.

Flera av författarna till texten är, liksom jag själv, nationalekonomer. Detta gör det förstås berättigat att fråga sig på vilka grunder vi ska tycka till i en fråga som ytterst handlar om smittskydd. Från mitt perspektiv – och jag ska vara tydlig med att denna text står för mig och inte mina medförfattare till DN-debatt artikeln – är dock inte själva rekommendationen i sig huvudsaken. Den slutgiltiga rekommendationen bör komma ifrån Folkhälsomyndigheten. Men det betyder inte att ekonomer och andra delar av vetenskapssamhället inte har något att bidra med. I just detta fall finns flera anledningar till det och jag tänker nedan beröra tre områden: det faktum att frågan är beteendevetenskaplig, beslutsteoretisk, och påverkas av överväganden kring individers självbestämmande gör att den inte bara är en angelägenhet för medicinsk expertis. 

Det första och viktigaste anledningen är som sagt att frågan om munskydd i första hand är beteendevetenskaplig. Att munskydd skyddar mot överföring av smitta vet vi redan. Det är förstås därför de hela tiden används i det syftet inom sjukvården. Problemet är alltså inte om munskydd fungerar utan om människor kan förväntas använda dem i vardagssituationer på ett sätt som gör att de gör någon (positiv) skillnad, och om den positiva effekten överväger kostnaderna. Denna fråga kan i sin tur delas upp i en mängd delfrågor. Det handlar dels om i vilken mån individer kan hantera skydden på rätt sätt, dels handlar det om vilka beteendeförändringar bärandet resulterar i hos den som har munskydd, och även hur personer i dennes omgivning agerar när de ser någon med munskydd (jag kommer genomgående använda termen ”munskydd” väl medveten om att det finns en rad olika typer och att vissa effekter och resultat beror på vilka man pratar om; se definitioner här). 

Frågan om rätt hantering handlar till del om i vilken mån de som använder munskydd faktiskt sätter på sig munskyddet. Det finns massor av exempel som visar att människor har skydden lite på trekvart eller bara över munnen och inte näsan, och så vidare. Men att ta detta som intäkt för att munskydd inte skulle fungera är lite som att säga att bilbälten inte fungerar och hänvisa till att en del inte tar på sig bilbältet. Den mer seriösa invändningen handlar om risken att bärandet av munskydd ökar beröring i ansiktet och därigenom risken för smitta hos den som bär munskydd. Jag känner till två studier av detta i samband med Covid-19 (en här och en här) och båda indikerar att så inte är fallet. Man rör sig inte mer i ansiktet med munskydd jämfört med att inte ha munskydd. 

Frågorna om beteende, både eget och andras, är komplicerad men handlar främst om i vilken utsträckning användning av munskydd gör att människor känner sig säkra och därför utsätter sig för fler potentiella smittsituationer än de annars skulle ha gjort. Att sådana effekter finns är välkänt från andra sammanhang och kallas ofta för ”riskkompensation”; en del av den ökade säkerheten tas ut i form av att man också agerar mera riskfyllt (den klassiska referensen i ekonomi är Peltzman 1975). Här finns ett antal studier som jag känner till med lite olika metoder. I en visas stiliserade bilder på vardagssituationer där personer har munskydd eller inte och deltagarna ombedes säga hur de skulle agera. Den studien finner att människor säger att de skulle sitta eller stå närmare andra om någon av dem hade munskydd. En amerikansk studie jämförs hur mycket människor vistas utanför hemmet (genom info från deras telefoner) i stater med obligatorium att bära munskydd, jämfört med stater där ett sådant obligatorium inte finns. Man finner att människor i stater med obligatorium befinner sig utanför hemmet 20-30 minuter mer än i stater där obligatoriet inte finns. Det indikerar att det skulle kunna finnas ett riskkompensationsbeteende (men säger inget om nettoeffekten, och inte heller det faktum att det finns positiva aspekter med att de kan befinna sig ute mer). En annan amerikansk studietittar på både rörelse och konsumtionsmönster och finner att munskyddsobligatorium minskar socialdistansering men ökar samtidigt konsumtionsnivåerna. En tysk studie som använder en likande metod finner dock inte någon riskkompensation. Genom att utnyttja variation i införandet av munskyddsobligatorium i olika regioner studeras människors rörelsemönster och man finner inte någon skillnad i hur mycket man rör sig i samhället före och efter regeländringarna. En intressant dansk studie tittar på bredare ”riskkompenserings beteende” (inte bara med avseende på social distansering utan handhygien etc.) och finner inte stöd för att användning av munskydd resulterar i mer riskabelt beteende överlag, men att användande av munskydd gjorde människor mer benägna att utsätta sig för situationer med många människor. De drar slutsatsen att munskydd kan vara bra, men inte som substitut till att hålla avstånd och andra rekommendationer. Ytterligare en tysk studie finner ett positivt samband mellan användning av munskydd och andra försiktighetsåtgärder. 

Dessa studier är indirekta på flera sätt, de studerar antingen hur människor säger sig agera eller om de befunnit sig utanför hemmet. Två studier som studerar det faktiska beteendet i detalj indikerar att munskydd, om något, sänder signalen att hålla avstånd snarare än tvärtom. I en italiensk studie används en sändare som mäter det faktiska avståndet mellan bäraren och personer runt denne. Vissa bärare försågs med munskydd och andra var utan och rörde sig sedan i gatumiljö under perioden då pandemin var som allvarligast i norra Italien i våras. Resultaten visar att människor höll mer avstånd ifrån de med munskydd jämfört med de utan. I annan en tysk studie studeras människors faktiska ”köbeteende” i situationer med och utan munskydd. Även här är resultatet att människor håller mer avstånd när andra har munskydd.

Den sammanlagda effekten av munskyddsbärande på beteende är således beroende av en mängd interagerande effekter som dessutom är kontextberoende. Det gör förstås att det aldrig kommer att finnas en studie som svarar på frågan ”funkar munskydd eller inte”. Det kommer alltid vara en bedömningsfråga där olika resultat måste vägas mot varandra och dessa resultat är i sin tur i form av sannolikhetsfördelningar snarare än ”ja” eller ”nej”. 

Detta är dock långt ifrån unikt för frågan om munskydd utan i själva verket fallet med ganska många samhällsfrågor. Det gör att frågan, utöver att vara beteendevetenskaplig, också är beslutsteoretisk. Här finns en mängd insikter som man kan dra på, både för att förklara varför vissa beslut tas eller inte tas, men också kring hur man kan tänka kring beslut under osäkerhet. Ett sätt att tänka är att utifrån en (subjektiv) sannolikhetskalkyl beräkna det förväntade värdet av olika strategier. Andra sätt involverar att lägga större vikt på extrema utfall (att minimera risken att det går riktigt dåligt eller maximera möjligheterna att göra något bra). Om det finns en möjlig uppsida som kanske till och med är troligare än nedsidan så kan man ändå avstå om man verkligen vill undvika ett dåligt utfall.

I detta fall tycks det vetenskapliga underlaget vara sådant att det mesta av diskussionen handlar om i vilken utsträckning det finns positiva effekter och hur stora de i så fall är. För att citera Staffan Normark som är ordförande för KVAs expertgrupp för Covid-19: Det finns i dag nya experimentella och epidemiologiska belägg för att munskydd minskar risken för luftsmitta, men inga för att de skulle ha motsatt effekt. Vi kan alltså diskutera hur stora de positiva effekterna är men risken att munskydd resulterar i ett mycket dåligt utfall är inte stor.

Men oavsett var man landar i termer av vilket beslut som skulle vara rimligast sett ur ett samhällsperspektiv så finns ytterligare ett område som måste beaktas och som också gör frågan till en angelägenhet för andra än smittskyddsexperter. Det handlar om att säkerställa att föreslagna åtgärder inte inkräktar på människors självbestämmande och integritet. Smittskyddslagens fjärde paragraf är tydlig på denna punkt och värd att citera i sin helhet:

”Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och får inte vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. När åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möjligheter står till buds.”     

Min läsning av detta är att det krävs ett speciellt tydligt stöd i ”vetenskap och beprövad erfarenhet” för att kräva att människor använder munskydd, speciellt om de själva inte vill. Men att rekommendera det samma förefaller mig okomplicerat även ur denna synvinkel.

Sammantaget blir min läsning av allt detta att huvuddelen av den vetenskapliga forskningen kring frågan om munskydd landar i att munskydd förmodligen skyddar, de är mycket osannolikt att de skadar, och att därför rekommendera användning av munskydd som komplement till andra rekommendationer om handhygien och social distansering, speciellt där man inte kan hålla avstånd, borde vara okontroversiellt. 

Debatten om munskydd illustrerar ett gemensamt problem för många samhällsutmaningar. De går inte att betrakta dem som frågor som faller under ett vetenskapligt fält, de kräver resultat och insikter från flera forskningsområden. Eller rättare sagt man bör ofta utgå ifrån problemet i sig, inte vilket fält det tillhör. För att citera Karl Popper: As a rule, I begin my lectures on Scientific Method by telling students that scientific method does not exist […] My subject does not exist because subject matters in general do not exist. There are no subject matters; no branches of learning: there are only problems, and the urge to solve them“.

Personligen tycker jag att det vore fint om fler fokuserade på vad som är problemet och vad olika experter kan tänkas bidraga med, istället för att ifrågasätta vem som ska eller inte ska uttala sig. Det är i alla fall mot den bakgrunden jag tycker att det är mer än ok att även ekonomer uttalar sig om frågan om munskydd.

(Tack till Erik Wengström för tips om studier)