Framtidens sjukvårdsfinansiering

I dagens SvD (ej på nätet) rapporteras att allt fler människor låter kartlägga sin arvsmassa. Även om det naturligtvis är trevligt att folk får veta mer om hur deras DNA ser ut, lär detta ha stora konsekvenser för den framtida sjukvårdsfinansieringen runt om i världen. Detta beror på att testerna riskerar att skapa ett snedvridet urval, adverse selection. Försäkringsbolag som inte kan skilja på kunder med hög och låg sjukdomsrisk tvingas sätta ett pris baserat på den genomsnittliga risken. Personer som vet med sig att de har låg risk kommer då inte att teckna försäkringen varpå försäkringsbolagen måste höja sina priser, vilket får ännu fler personer att frågasätta värdet av att försäkra sig.

Nu är detta teori och det har varit svårt att empiriskt hitta starka belägg för denna typ av mekanismer, åtminstone i sjukvårdsområdet. En anledning är att både forskarna som letar efter urvalseffekter och patienterna själva haft svårt att mäta sjukdomsriskerna. I och med DNA-testerna håller detta på att ändras och i en ny studie (icke-teknisk sammanfattning här) av bland andra Emily Oster har forskarna direkt kunnat observera risken för Huntingtons sjukdom. Huntingtons är en obotlig sjukdom som skapar i ett långvarigt – och dyrt – vårdbehov. Resultaten är slående: personer med hög risk för sjukdomen är mångdubbelt mer benägna att teckna privata försäkringar som täcker långvarig sjukvård.

Huntingtons en ovanlig sjukdom men i takt med att vår kunskap om arvsmassan förbättras kommer liknande fenomen att bli allt vanligare och Oster mfl visar att även ganska små urvalseffekter kan få en privat försäkringsmarknad att haverera. En lösning vore helt enkelt att ge försäkringsbolagen rätt att utföra gentester på försäkringstagarna. Detta skulle undanröja problemet som ju ytterst beror på att köparen har bättre information än säljaren. Nackdelen är att försäkringarna kommer att bli mycket dyra för personer med hög risk för sjukdomar med kostsam behandling.

Det verkar med andra ord som att den enda rimliga vägen är att införa en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Nu löser inte en sådan försäkring alla problem; en kollektiv lösning förutsätter exempelvis begränsningar i hur mycket vård som kan konsumeras och det är inte populärt. I takt med att selektionsproblemen blir större borde dock opinionen för en kollektiv lösning att stärkas. Kan det helt enkelt vara så att Obama är före sin tid?

När hemmalaget får stryk, får även frugan en omgång

 Att fotboll inte bara är av godo, utan även kan leda till våld visar en ny uppsats av David Card och Gordon DahlDe har undersökt hur förluster och vinster för hemmalaget påverkar antal polisrapporter om våld i hemmet. Det visar sig att när hemmalaget förlorar så ökar våldsrapporterna med 5 procent. Har förlusten dessutom varit oväntad och matchen viktig så är effekten hela 50-100% större.

Ekonomistas har tidigare rapporterat om Gordon Dahls forskning, då handlade det om våldsamma filmer och våld.

Läs Persson om Samuelson

Vem var 1900-talets mest inflytelserika ekonom — J M Keynes eller Milton Friedman? Svar: ingen av dem, utan Paul Samuelson. Läs varför i professor Mats Perssons understreckare om denne nyligen bortgångne gigant.

Inled oss icke i frestelse

Jag är allra mest intresserad av forskning som jag kan relatera till på ett personligt plan. Förmodligen är det därför jag är så fascinerad av den forskning om självkontroll och tidsinkonsistens som inom nationalekonomin har växt kraftigt under det senaste decenniet. Vanligtvis handlar självkontrollskonflikter om svårigheten att agera i sitt eget långsiktiga intresse (se till exempel tidigare inlägg om svårigheten att spara), men det kan också ha att göra med moraliska beslut.

I en mycket välciterad studie från 1999 visar forskarna i marknadsföring Baba Shiv och Alexander Fedorikhin att risken för att vi faller för en frestelse – i det här fallet en smaskig chokladkaka i stället för fruktsallad – är större om vi ombetts att hålla en svår sifferkombination i huvudet medan vi fattar beslutet. Tolkningen av detta resultat är att den ”högre”, kognitiva delen av hjärnan hålls så sysselsatt av sifferkombinationen att den inte mäktar med att kämpa emot den mer driftsstyrda impulsen att äta kakan.

Men upplever vi inte en liknande konflikt när det gäller moraliska beslut? Om vi ställs inför frågan hur mycket av en hundralapp som vi vill skänka till välgörenhet så får vi kanske en impuls att behålla allt, samtidigt som vårt mer resonerande jag tycker att vi nog borde skänka bort en del. Eller är det tvärtom? När vi ser en tiggare på gatan kanske vi får en impuls att skänka pengar, men hejdar oss när vi tänker mer på saken. Den här frågan dyker även upp i moralfilosofin. Västerländsk moralfilosofi har framförallt betonat den resonerande sortens moral, medan s.k. intutionister fokuserar på att vi har djupt liggande moraliska intuitioner som vi också bör följa.

Den norska nationalekonomidoktoranden Karen Hauge undersöker tillsammans med ett par medförfattare just den här frågan i en serie experiment. Metoden är densamma som i Shiv och Fedorikhins studie, men beslutet handlar om hur mycket av en hundralapp man vill skänka bort. Resultaten är inte helt entydiga och det är överlag väldigt små effekter.

En förklaring till dessa tvetydiga resultat är att moraliska överväganden både handlar om affektiva och kognitiva processer – i många fall handlar det om en kombination av impulser och mer resonerande överväganden. Kanske måste vi därför hitta mer entydiga moraliska dilemman och ”skruva upp volymen” på det moraliska självkontrollsproblemet för att hitta tydliga effekter. Kanske genom att utsätta en nunna för diverse syndiga frestelser?

Vem ska man ge till?

Skandalen på Röda korset visar hur det är svårt att veta om pengar som man donerar till välgörenhet verkligen gör nytta. Även om renodlad förskingring är ovanlig så är det inte säkert att organisationen satsar på rätt saker. Så hur ska man då donera om man vill skapa mest välfärd?

Ett problem som de flesta organisationer lider av är att den externa granskningen är svag. Detta beror på att varje enskild givare är liten och därför inte har resurserna eller kompetensen att övervaka verksamheten; samma problem som aktiebolag med spritt ägande lider av. Den första tumregeln bör alltså vara att hitta en organisation med ett fåtal riktigt stora donatorer som har incitament att se till att allt går rätt till.

Ett annat problem är att organisationen kan tänkas ha en mängd andra mål än att maximera välfärden av varje donerad krona. Kanske har organisationen ideologiska käpphästar, kanske får PR-hänsyn styra verksamheten, kanske har organisationen motstridiga mål; lite som ett aktiebolag som bryr sig om helt andra saker än vinstmaximering. Tumregel nummer två blir alltså att hitta en organisation som har en enkel och tydlig målsättning och få yttre och inre hänsyn att ta.

Givet dessa tumregler borde the Gates Foundation vara den givna mottagaren av ens välgörenhetskronor. Där finns en stor huvuddonator som dessutom knappast har något annat intresse än att maximera världens välfärd. Ville Bill Gates slösa bort pengarna hade det ju trots allt varit enklare att behålla pengarna i familjen i stället för att gå omvägen via en stiftelse.

Så nu finns det bara ett problem. Det verkar inte som om Bill och Melinda är intresserade av att ta emot mina pengar…

Är dolda könsmaktsstrukturer en myt?

Återigen har begreppet könsmaktsordning kommit upp på den politiska dagordningen. Denna gång sedan moderaternas partisekreterare Per Schlingmann lyft fram de ”påtagliga strukturella problem som innebär att kvinnor har mindre makt, tjänar mindre, äger mindre och alla konsekvenser som följer därav”.

Kvinnor är underrepresenterade i många sammanhang, inte minst i ledande positioner inom offentlig och privat sektor (där Sverige av flera orsaker ligger långt efter USA). Men inte nog med det. Många anser att även de kvinnor som tar sig till toppen marginaliseras genom att de stängs ute från de informella nätverken. Mot dessa dolda könsmaktstrukturer hjälper inte ens en 50-50-fördelning utan här måste ännu mer djupgående omprogrammeringar ske (likt den genuscertifiering som Uppsala universitet nyligen försökt lansera).

Men är den dolda diskrimineringen av kvinnor verkligen så omfattande som imagevissar påstår? En ny studie, Women in power: Sex differences in Swedish local elite networks, av sociologerna Christoffer Edling, Gergei Farkas och Jens Rydgren vid Stockholms universitet ifrågasätter att så är fallet.

Forskarna har byggt en unik databas över lokala elitnätverk i fyra mellansvenska kommuner. Under lång tid har företrädare för de politiska, ekonomiska och kulturella toppskikten kartlagts och intervjuats om sina olika förbindelser, formella liksom informella, med andra personer. Därefter har olika kvantitativa nätverksmodeller använts för att testa om könsskillnader existerar.

Huvudresultatet är entydigt. Vare sig i bilden ovan över individers nätverkspositioner (svarta prickar är kvinnor och vita är män) i de fyra lokalsamhällena eller i statistiska analyser finns tecken på att kvinnor marginaliseras. Kvinnorna är färre, men de har samma status. Forskarna finner i detta sammanhang med andra ord inget stöd för att det existerar dolda känsmaktstrukturer som systematiskt missgynnar kvinnor i maktpositioner.

Huruvida dessa resultat kan generaliseras till övriga samhället, eller till andra länder, är oklart eftersom Edling-Farkas-Rydgrens studie är den första i sitt slag. Fler liknande studier behövs för att skapa klarhet i frågan, och därmed undvika en jämställdhetspolitik som snarare baseras på trosföreställningar och ogrundade påståenden än på evidensbaserad forskning.

Länkar: SvD1234,Brännpunkt,Exp1,SydSv,TA,VLT,VA,HD,DN

Maktens kausala effekt på korruption och hyckleri

Att personer i maktställning ibland missbrukar denna för egen vinning är inget nytt. Inte heller det faktum att sådant maktmissbruk kan gå hand i hand med offentliga uttalanden om vikten av att inte bete sig ”omoraliskt”. Vissa skulle till och med säga att just denna kombination av fusk och skenhelighet är kännetecknande för personer med mycket makt (det är t ex tesen i boken ”Political hypocrisy: The mask of power, from Hobbes to Orwell and beyond” av David Runciman).

Denna uppfattning får stöd i ny forskning av Adam Galinsky och hans medförfattare Joris Lammers och Diedrik Stapel som är under publicering i Psycological Science. I fem olika experiment lyckas de på ett finurligt sätt visa en rad intressanta saker. Genom att slumpmässigt försätta personer i situationer där de ”har makt” alternativt ”inte har makt” och sedan låta dessa utföra uppgifter som inte på något sätt relaterar till denna maktposition, men där det i ett fall finns möjligheter att fuska och i ett annat fall handlar om att svara på frågor om ”moraliskt uppförande” finner de intressanta skillnader mellan grupperna. Det visar sig att de som är i en maktposition uppvisar den skenheliga kombinationen av att både fuska mer än dem utan makt, samtidigt som de ställer högre krav på sin omgivnings oklanderliga agerande.

Givet dessa resultat går de sedan vidare och testar skillnader mellan en grupp där individerna fås att tycka att de hamnat i en maktposition för att de förtjänat den, och en annan grupp andra där personerna i stället lockas att uppfatta sin situation som en där de oförtjänt har makt (alternativt helt rättvist hamnat i en position utan makt). Resultaten är i dessa fall att personerna som uppfattar sin maktposition som rättmätig blir ännu hårdare i bedömningen av sin omgivning medan de inte verkar tycka att motsvarande beteende från deras egna sida är så farligt. För dem som istället uppfattar sin position som oförtjänt tycks istället ställa högre krav på sig själv medan de inte tycker att andras dåliga beteende är så farligt.

Deras resultat tyder alltså på att det finns en förstärkande effekt till en redan ojämlik fördelning av makt (som förstås kan tolkas som en relation som kan finns i en rad olika situationer). De som redan har makt tar sig inte bara större friheter utan verkar också tycka att detta är som det ska vara, samtidigt som de signalerar att andra i deras omgivning ska ”hålla igen”. De som inte har makt agerar däremot på ett sätt där de ytterligare begränsar sig samtidigt som de är mer förlåtande till andras maktmissbruk.

(Se The Economist’s artikel om denna forskning här).

Keynes och Hayek

Via Marginal Revolution hittar jag denna briljanta (eller bisarra) rap-video som förklarar grunderna i de Keynesianska och Österrikiska makroekonomiska skolorna.

Född fri – men knappast med lika möjligheter

Artikel 1 i FNs deklaration av de mänskliga rättigheterna lyder

Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter

Det är knappast svårt att skriva under på detta. I det ögonblick vi föds borde vi alla ha samma möjligheter till ett bra liv. Som den folkhemsromantiker man är önskar man att detta vore fallet åtminstone i Sverige, som av många andra länder ses som ett föredöme vad gäller välfärd och jämlikhet. Att så tyvärr inte är fallet visar med all önskvärd tydlighet Socialstyrelsens mycket läsvärda Folkhälsorapport 2009.

Rapporten visar på ett flertal skillnader i hälsa för hög- och låginkomsttagare, men kanske mest graverande är att skillnaderna verkar uppstå så tidigt. Tabellen nedan, som är tagen från rapporten,  visar den relativa risken för dödföddhet och spädbarnsdödlighet beroende på mammans inkomst. Ett värde över ett innebär att barnets risk att dö är större om mammans disponibla inkomst är i de två lägsta kvintilerna jämfört med om mammans inkomst vore i de två högsta kvintilerna. I tabellen är samtliga tal över ett, vilket innebär att inte ens chansen att födas är lika för barn till låginkomsttagare som för barn till höginkomsttagare. Faktum är att till och med risken att inte ens födas är 30 procent högre för barn till låginkomsttagare.

Man kan känna sig nedslagen av siffrorna. Dock bör sägas att barnadödligehten är extremt låg Sverige; under 2007 överlevde mer 997 av 1000 barn sin ettårsdag. Trots detta är det värt att fundera över vad man kan göra för att jämna ut oddsen mellan barn. En intressant notering från tabellen är att den tid som är mest lika verkar vara den första veckan. Delar av denna tid sammanfaller med den tid då nyförlösta mödrar fortfarande är inlagda på sjukhus, och alltså under observation av utbildad personal. Detta tyder på att det faktiskt går att göra något från samhällets sida. Tvångsvård av samtliga gravida kvinnor är väl dock knappast något som är vare sig önskvärt eller möjligt även om det skulle leda till att ytterligare barn överlevde (vilket inte är bevisat). Däremot har BVC och Skolhälsovården en viktig uppgift att se till att skillnaderna inte ökar mellan barn från olika inkomstklasser, utan att alla får så lika och så god hälsa inför det vuxna livet.

Att utse centralbankschefer

I USA utses centralbankschefen av presidenten för fyraåriga mandatperioder. Utnämningen ska sedan godkännas av senaten. Detta upplägg ger enligt mig presidenten en onödigt direkt kontroll över utnämningen, även om de senaste decenniernas presidenter i praktiken inte har försökt utnyttja denna kontroll för att vinna kortsiktiga fördelar (se mitt tidigare inlägg om detta, eller Christina och David Romers artikel om äldre utnämningar). I stället är det senaten som nu börjar visa sådana tendenser.  Det har ju sedan länge stått klart att president Obama vill omvälja Ben Bernanke (som utsågs av president Bush) på en ny fyraårsperiod från första februari i år. Men senaten har ännu inte godkänt utnämningen, och i sista stund verkar allt fler senatorer (såväl republikaner som demokrater) vända Bernanke ryggen. (Inte heller akademiskt verksamma ekonomer är enade i frågan: Bernanke får stöd av många, som t ex Brad DeLong, Greg Mankiw, och James Hamilton. Men tunga namn som Paul Krugman och IMFs tidigare chefsekonom Simon Johnson är tveksamma.)

Politikernas motstånd mot Bernanke verkar, åtminstone på ytan, baseras dels på att Feds räddningsaktioner har varit allt för frikostiga mot banker och finansinstitut, dels på att Bernanke som ledamot av Feds ledning 2002-2005 stödde den lågräntepolitik som vissa nu menar skapade krisen. Men många påpekar också att det finns tydliga inslag av populism — särskilt senatorer som ska upp till omval under året verkar vilja ta avstånd från stöden till finanssektorn. Sedan en tid pågår också en maktkamp mellan Fed och kongressen, där den senare vill begränsa centralbankens befogenheter.

Den viktiga kortsiktiga frågan är förstås vad som händer med Bernankes utnämning under veckan. Men den intressantare frågan är hur utnämningen bör gå till. Ett system med en ”självständig” centralbank medför att makten över viktiga ekonomiska frågor delegeras från den politiska sfären till ”experter”. Politikerna måste därför naturligtvis ha kontroll över till vem denna makt delegeras, men tanken med de självständiga centralbankerna är samtidigt att hålla politiker med en alltför kortsiktig planeringshorisont (t ex under valår) på visst avstånd från penningpolitiken. Fram till 1987 utsågs riksbankschefen av regeringen. Därefter har utnämningen delegerats till den parlamentariskt sammansatta riksbanksfullmäktige. På så sätt hålls utnämningen på lite längre avstånd från den dagsaktuella politiken. Även om inte heller den ”nya” svenska ordningen har fungerat smärtfritt (utnämningen av Urban Bäckström 1993 var kontroversiell och en stor del av fullmäktige reserverade sig mot beslutet), tror jag att den ger större möjligheter att utse en centralbankschef baserat på kompetens snarare än politisk bakgrund.