I detta gästinlägg undar Mats Persson, professor på IIES, vad som kan ligga bakom den sjuksköterskebrist som råder runtom i landet. Frågorna är fler än svaren så diskutera gärna vidare i kommentarstråden!
Häromveckan kunde man i SvD man läsa att det råder stor brist på sjuksköterskor i Sverige. Bristen är så stor att många sjukhus, till exempel exempelvis Sahlgrenska i Göteborg, tvingas hyra in sig på privata sjukhus och kliniker för att kunna genomföra viktiga operationer. Och detta är inte något nytt fenomen. Varje sommar läser vi i tidningarna att det är brist på sjuksköterskor under semestertiden, och sjukhusen tvingas därför hyra in sköterskor från den privata sektorn.
Men… om privata sjukhus och kliniker kan hyra ut operationskapacitet – inklusive erforderlig personal – så kan det väl inte råda någon brist på sjuksköterskor? Åtminstone råder det inte någon brist inom den privata sjukvården. Då undrar man: är det bara i den offentliga vården det råder brist, och inte i den privata?
När jag ställer denna fråga till sakkunniga vänner och kollegor får jag enstämmiga svar: ja, det är bara i den offentliga vården det råder brist. Men detta svar ger upphov till en omedelbar följdfråga: varför är det så? Här blir svaren fler, och ganska olika. Jag är inte tillräckligt insatt för att kunna avgöra vilka förklaringar som är rätt och vilka som är fel. Men så här lyder i alla fall svaren i brutal sammanfattning (i verkligheten är de betydligt mer mångordiga):
- Bägge typerna av huvudmän får i princip samma finansiering för en given vårdinsats (även om ersättningssystemen varierar mellan olika landsting), men den privata sektorn är mer effektiv än den offentliga. De privata aktörerna har därför råd att betala högre löner till sina anställa, och dessutom erbjuda bättre arbetsförhållanden. Men då uppstår nya frågor, till exempel hur den offentliga vården kan ha råd att köpa tjänster av den privata. Enligt artikeln i SvD kostar det Sahlgrenska bortåt 75.000 kronor per dag att hyra en operationssal inklusive personal – hur kan man ha råd med det, när man inte har råd att erbjuda sina egna sjuksköterskor konkurrenskraftiga löner?
- Det handlar inte bara om löner. Även om lönerna vore desamma i de två sektorerna skulle den offentliga vården ändå ha svårt att rekrytera arbetskraft på grund av sämre arbetsförhållanden, inklusive stress och helgarbete. Men även här uppstår följdfrågor: varför kan inte den offentliga vården erbjuda lika bra arbetsförhållanden som den privata? Man skulle kunna tro att de landstingsägda sjukhusen bedriver en annan sorts vård, som är mer stressig och svårplanerad, till exempel akutsjukvård. Men enligt flera uppgifter är arbetsmiljön bättre även på ett privat sjukhus (Sankt Göran i Stockholm) som erbjuder akutsjukvård. Och om Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg hyr in sig på privata kliniker måste väl dessa kliniker erbjuda exakt samma slags vård som den vård Sahlgrenska inte klarar av att rekrytera egen personal till?
- De anställda i den offentliga vården har en tuffare arbetsgivare, som kan stå emot fackets lönekrav och krav på god arbetsmiljö. Det verkar strida mot åtminstone min intuition, men även om det vore sant undrar man varför just den offentliga arbetsgivaren (dvs landstinget) absolut vill hålla nere lönerna och erbjuda sina anställda en oattraktiv arbetsmiljö, medan den privata arbetsgivaren inte vill det. Det skulle ju innebära att den offentliga vården på sikt riskerade att slås ut. Vad skulle det vara mening med det? Om en medveten låglönestrategi förekommer inom den offentliga vården skulle detta kanske kunna ses som en politisk högerkonspiration: landstingspolitikerna håller nere sköterskornas löner som en del av en långsiktig strategi att privatisera sjukvården i Sverige. Men det låter ganska konstigt. Skulle en sådan högerstrategi i så fall förekomma även i de landsting som domineras av socialdemokratiska politiker? Eller är sjuksköterskornas löner högre – och bristen på sköterskor därmed mindre – i dessa landsting?
- Den offentliga sjukvården har en mer sammanpressad lönestruktur än den privata. Därför kommer särskilt duktiga sköterskor, som specialiserar sig på mer avancerad vård, att få lägre löner än de skulle ha i den privata sektorn. På sikt skulle sådana sköterskor då gå över till privat vård, vilket skulle innebära att den offentliga vården tar hand om enklare fall, medan mer komplicerade fall sköts av privata vårdföretag. Men om så vore fallet inställer sig frågan varför den offentliga vården ska ha en mer sammanpressad lönestruktur än den privata. Lönestrukturen måste ju vara resultatet av politiska beslut, och därför måste också en eventuell förskjutning av de mer komplicerade fallen till den privata sektorn vara ett politiskt beslut. Men varför skulle politikerna vilja ha en sådan utveckling? I princip låter det som samma argument som i föregående punkt, det om en högerkonspiration mot offentlig vård. Kan man se en sådan utveckling även i socialdemokratiskt styrda landsting?
- En annan förklaring, som förts fram av Harry Flam här på Ekonomistas är att landstingen tror att de är monopsonister på arbetsmarknaden för sjuksköterskor och försöker utnyttja denna monopsonist-position för att pressa ner lönerna. Den förklaringen förefaller kanske rimlig för en ekonom, men även den ger upphov till följdfrågor. Känner verkligen inte landstingen till att det finns privata aktörer på marknaden? Och att dessutom arbetsmarknaden numera är internationell? (i detta speciella fall är det främst Norge som erbjuder bättre villkor än de svenska landstingen) Nej, den där monopson-positionen finns inte i verkligheten., och att landstingen skulle vara okunniga om detta förefaller bara en aning mindre orealistiskt än tanken på en högerkonspiration.
- Den sjätte förklaringen jag får av mina kolleger, av vilka några har familjemedlemmar och släktingar som är anställda inom vården, är att landstingspolitikerna helt enkelt inte förstår de långsiktiga effekterna av sina egna beslut. Men det verkar också konstigt; vi brukar ju tvärtom säga att marknadskrafterna är kortsiktiga, medan den politiska beslutsprocessen är mer lämpad att ta hänsyn till långsiktiga effekter. Stämmer inte det? Är turerna kring Nya Karolinska Sjukhuset ett exempel på motsatsen?
Ja, det var många frågor. Och inget av svaren förefaller helt övertygande, utom möjligen det sista.
Ekonomistas 
Politiker är väl alltid mer eller mindre okunniga om sina besluts effekter i verkligheten, eller? Det verkar ofta också vara av underordnad betydelse. Det absolut viktigaste i ett sådant perspektiv är hur saker uppfattas, inte hur de faktiskt är. När saker drivs med vinstintresse gäller istället det omvända. Det högsta ledarskapet är då nästan bara intresserade av hur det faktiskt är inte alls så mycket av hur det ser ut. Hur mycket tjänar vi? Varför tjänar vi inte mer? Varför gör vi så där, det verkar ju bara kosta pengar men ger egentligen ingen effekt alls, osv.
Sedan blir saker nästintill alltid toppstyrda när det finns politik inblandat. Vilket gör att mängden tänkbara åtgärder begränsas till vad några få personer i toppen klarar av att förstå. Dessa har också så gott som alltid sämre inblick i problemen och saknar oftast helt erfaraneheter av hur sakerna fungerar i verkligheten. Vilket gör att deras beslut kan bli precis hur konstiga som helst.
Ihoptryckt lönestruktur leder också till incitament för underpresterande att bli kvar och överpresterande att lämna. I kombination med toppstyrningen blir oftast idérikedomen och viljan att på riktigt genomdriva förändringar tämligen måttlig. Jobbar själv i en organisation med politiska inslag om än inte inom vården. Och bristen på personer som genomdriver idéer är väldigt slående. Det kryllar dock av sådana som gör precis samma sak som de gjorde igår. Och sådana som målar upp en fantastisk framtid, vilken dock aldrig realiseras.
Att en ekonom faktiskt undrar ”Det skulle ju innebära att den offentliga vården på sikt riskerade att slås ut. Vad skulle det vara mening med det?” är ganska talande. Den ortodoxa akademiska ekonomiska teorin räknar inte med att kapitalistiska företag både kan samarbeta mot det allmänna och konkurrera sinsemellan. Och uppenbarligen inte heller med att privata företag – även inom vård skola omsorg – strävar efter att uppnå monopol, eller åtminstone oligopolställning. Detta som kallas att skaffa sig största möjliga marknadsandel. Och därför är beredda att göra mindre vinster till att börja med.
Svårt att sammanfatta kort men här är mitt försök.
Jag tror att det handlar om att de privata aktörerna, genom vinstambitionen, tvingas till effektivare organisationer med mer inflytande från personalen för att de märker att det är den mest produktiva lösningen för uppdraget. Det ger dem större möjlighet att fatta snabba beslut och kan därför anpassa sin verksamhet snabbare efter omvärldens krav och bedriva en effektivare vård vilket ger dem möjlighet att erbjuda sina anställda bättre villkor.
Detta är även något jag tror de offentliga organisationerna inom utbildning är i behov av, och där verkar det röra sig lite mer.
Din punkt: ” Den offentliga sjukvården har en mer sammanpressad lönestruktur än den privata. ” kommer nog närmast problemet, så som jag ser på det.
Nya KS är ju ett extremt exempel på detta, fast i fel riktning då.
En sjunde förklaring: Den offentlig arbetsgivaren är tvärtom svagare i relation till facket och det är facket, snarare än arbetsgivarsidan, som vill ha en sammanpressad lönestruktur. Etc enligt ovan.
En åttonde förklaring: Den offentliga arbetsgivaren styr lönepåslagen med procentuella potter. Någon mekanism gör att det procentuella påslaget blir lägre än det borde vara, åtminstone för sjuksköterskor.
Det finns säkert invändningar även mot dessa förklaringar! Men härmed i alla fall två hypoteser till som kan stötas och blötas.
Mats Bergman
^— Den här uppfattningen har jag också!
Jag tror att den största skillnaden som du har missat är att privata vårdbolag har ca 32% i arbetsgivaravgifter och landstinget har ca 48% (i primärvården iaf, sjukhusen vet jag inte säkert). I capios resultaträkning har man ca 32% sociala avgifter men också en del ”pensionsavgifter” på 400 mkr. Jag vet inte exakt vad det är, men inkluderar med dem också så ligger de på 40% vilket fortfarande är en betydande skillnad. Så det finns ju argument för att landstingen är mer ”effektiva” vad det nu innebär 😉
Jag kan kommentera snabbt på ”politikers oförmåga att se långsiktiga effekter” och att det låter som en typiskt släpande kommentar angående svåra beslut som tas. En bättre förklaringsmodell är att landstingsvårdcentralernas ekonomiska resultat ”nollställs” vid årets slut, medan privata ekonomer får bära med sig sitt ekonomiska resultat. Detta gör att privata aktörer kan bedriva verksamhetsutveckling på ett lokalt plan och på så sett involvera och höra den egna personalen bättre. Verksamhetsutveckling pågår även i landstingen (förmodligen i större utveckling) men den görs centralt utifrån centrala beslut. Den ena aktören är lokal medan den andra är global.
/Primärvårdsekonom
> Jag tror att den största skillnaden som du har missat är
> att privata vårdbolag har ca 32% i arbetsgivaravgifter och landstinget har ca 48%
Intressant. Så genom att inte producera vården själv, utan i stället köpa den från privata vårdbolag, kan det landstingsägda sjukhuset komma undan en del av arbetsgivaravgiften. Men borde det inte bli moms på en sådan affär?
Jo, det kan man. Och jo det blir både moms och högre timpeng för det mesta. Ett intressant case var ju samarbetet med diktatskrivningsleverantören conskriptor som man ”förbjöd” nu under 2018. Timkostnaden per diktat var typ hälften så dyrt med conskriptor jämfört om ens egna medicinska sekreterare skrev diktaten. Många ekonomer tappade ju hakan när man slopade conskriptor eftersom man trodde att kostnaderna skulle öka drastiskt. Men kostnaderna minskade, förmodligen genom effektiviseringar och upprättandet av nya skrivrutiner.
Dock så kommer landstingen ha lägre moms än privata från och med 2019 när det gäller inhyrningsbolag. Så inhyrning kommer att vara relativt lindrigare för landstingsbolag. Men ja det är ju en smärre tröst eftersom timpengen för nästan all inhyrning är ju x2-2.5
Tror mig veta vad dessa pensionsavgifter är. Över ca 40000kr/månad erhålls inte mer pension. Dock fortsätter arbetsgivaren att betala in avgifterna till staten (som ren skatt). I kollektivavtalen finns ofta kompensation för detta så arbetsgivaren får betala in till en tjänstepensionsförsäkring för att pensionen ska få någon likhet med lönen. Kan bli betydande belopp om det finns många höginkomsttagare i organisationen. Låter märkligt att landstingen skulle drabbas annorlunda än privata i frågan, men det har jag ingen info om. Det som det inte råder några tveksamheter om är dock att det är hysteriskt dyrt med personal en bit över medianen (typ läkare).
Tyckte det lär underligt med skillnad i arbetsgivaravgift så jag kontrollerade saken.
Nej. Det gäller för alla att arbetsgivaravgiften är 31.42%. Detta styrs av lagstiftning.
Att andra siffror nämns beror på kollektivavtalade pensionsavgifter. Adderas dessa ovanpå den lagstadgade arbetsgivaravgiften så kan man för höga inkomster (t ex äldre läkare) komma upp i en total på 48%. (Den som vill gräva noggrannare får titta på KAP-KL och AKAP-KL).
I privat sektor betalar man på motsvarande sätt premier till tjänstepensioner. Så det finns ingen skillnad vad gäller lagstadgad arbetsgivaravgift. I den mån någon skillnad i kostnad finns så beror den på vad olika fackföreningar tvingat till sig.
Tror egentligen att offentliga sidan har sämre ledarskap
Dåliga chefer rensas inte ut
Störiga lågpresterande kollegor avvecklas inte
Personal avdelningen följer politiska direktiv, inte verksamhetens behov
Styrelsen är politiskt tillsatt, bransch- och verksamhetserfarenhet (ibland även arbetserfarenhet) obefintlig, uppdraget mest ett sätt att meritera sig till större uppdrag vilket innebär att ledningen saknar stöd, verksamhetsrelevanta mål och strategier
Incitamentet att sköta sig vilar därmed helt på individuell ansvarskänsla – i längden upplevs det nog som att bli utnyttjad
En väldigt intressant tanke.. Har du (eller någon annan) någon idé om hur man skulle kunna komma tillrätta med det här problemet? För jag tänker att det behöver inte vara en motsättning mellan bra ledarskap och offentlig sektor. Många av de mest inspirerande ledarna jag vet har t.ex. kommit från olika militära sammanhang där högsta ledningen ofta är politisk tillsatt och de inom verksamheten har svårt att påverka den politiska långsiktiga riktningen.
> För jag tänker att det behöver inte vara en motsättning
> mellan bra ledarskap och offentlig sektor.
Nej, det borde egentligen inte finnas någon motsättning. Men i praktiken finns en viktig skillnad mellan privat och offentligt: om ett privat företag har en dålig chef (och det kan naturligtvis hända) kommer marknadskrafterna på sikt att slå ut det företaget – och därigenom sorteras den dåliga chefen bort. Och innan det har gått så långt att företaget slås ut kanske företagets ägare agerar och byter ut chefen.
Inom den offentliga sektorn kan naturligtvis också dåliga chefer bytas ut – men det finns inte en lika direkt, snabb och obönhörlig mekanism för detta som inom den privata sektorn.
Mats, dina frågor och avfärdande av svaren innehåller en lustig meta-paradox. Du, en professor med omfattande kunskaper och analytisk förmåga, säger i princip: “Jag förstår inte alls detta fenomen, för alla potentiella förklaringar faller om jag antar att alla andra förstår fenomenet”.
Oavsett vilka av punkterna som stämmer så verkar det inkonsistent att använda motargumentet att politiker (eller någon annan) borde kunna förutse allt det du själv (och sakkunniga vänner) inte förstår.
Denna paradox återfinns i stor del av all teoretisk ekonomisk forskning som avser att förklara världen: En forskare i ekonomi står framför en publik med andra forskare och säger “Här har jag ett fantastiskt nytt papper som ska förklara ett jätteviktigt ‘unresolved puzzle’. I min förklaring så antar jag att alla på marknaden redan löst pusslet som ingen av oss forskare förstått”.
> Mats, dina frågor och avfärdande av svaren innehåller en lustig meta-paradox.
Jag håller med. Men det verkar lite billigt att bara förklara saken med att “politikerna är dumma”.
Vad gäller samhällsforskning i allmänhet skulle man ju kunna förklara vadsomhelst med att folk inte förstår, eller att folk har en felaktig modell i huvudet. Dessutom skulle man kunna förklara vadsomhelst med att även om folk har förstått, så är marknaden inte i jämvikt. Eftersom antalet möjliga fel är oändligt, och eftesom antalet utfall i ojämvikt också är oändligt, kommer en modell som inte bygger på något slags disciplin vad gäller rationalitet och jämvikt att generera ett oändligt antal möjliga utfall. Och det kanske är bra. Kanske verkligheten egentligen är kaotisk, och vad som helst kan hända. Men som forskare med en begränsad kognitiv kapacitet vill man ju gärna ha ett begränsat antal utfall – helst bara ett enda.
Därför vill jag nog i praktiken helst närma mig verkligheten genom att först tänka igenom vad man skulle vänta sig om folk vore rationella, och marknaden vore i jämvikt. Redan det är ganska svårt. Först därefter, om dessa förutsättningar inte räcker till för att förklara observerade data, får man kanske tumma på något av de antagandena.
Men detta är egentligen en intressant vetenskapsteoretisk fråga som nog förtjänar en alldeles egen diskussion. Det finns mycket att säga om saken – både vad gäller naturvetenskaper och samhällsvetenskaper.
Håller helt med din sista slutsats. I övrigt:
Politikerna behöver inte vara “dumma”, det räcker ju med att dom har samma begränsning av kognitiv kapacitet som en ekonomi-professor (och jag ska tillägga att jag tycker att du, och de flesta forskare, är ganska skarpa!).
Allt kan hända även om vi tillåter full rationalitet eftersom det finns en närmast oändlig mängd ekonomisk-politisk-sociala mekanismer (och kombinationer av dessa) tillhanda om man är tillräckligt kreativ.
I slutändan är väl syftet med (merparten av) vetenskaplig teori att matcha empiri och förkasta teorier som inte är stämmer med empiri. Det finns väl ingen anledning att förbjuda/prioritera ner vissa slags teorier eller antaganden såvida att vi inte kan förkasta dessa teoriers antaganden med hjälp av empiri. Jag känner inte till några studier som förkastar begränsad rationalitet empiriskt i någon bred bemärkelse.
Jag tycker inte det är fel att använda full rationalitet i modellering för att visa på att en viss mekanism fungerar. Men det betyder ju inte att man kan förkasta teorier bara för att de innehåller kognitiva begränsningar. Problemet i din analys är att du säger att vissa mekanismer inte kan stämma trots att de ev har fullt stöd i data (tex sammanpressad lönestruktur) pga att det inte kan bli så om alla förstår allting.
Politikerna behöver inte vara dumma överhuvudtaget. Problemet är att vad som gynnar den enskilde under ett politiskt styre inte alls behöver vara vad som gynnar den som tar del av det som produceras. Viktigast är ju att bli vald/omvald och det är därmed i praktiken viktigare att det ser ut som om man gör bra saker än att faktiskt göra bra saker. Så om du inte kan ta kred för åtgärderna gynnar det dig i praktiken inte att genomdriva sakerna. Tror det är svårt att överdriva betydelsen av den skillnaden jämfört med drivkraften som skapas av att få behålla genererat överskott. Helt olika frågor som blir viktiga under de båda ”systemen”.
Kan tipsa om en bra uppsats som analyserar SLLs monopsonimakt. Den fick 2:a pris i Konkurrensverkets uppsatstävling med motiveringen: ”En väl genomförd undersökning av landstingens marknadsmakt som arbetsgivare för sjuksköterskor. Uppsatsen knyter an till ekonomisk teori för marknader med en köpare, så kallad monopsoni, och placerar tydligt in det egna bidraget i den empiriska litteraturen. För att studera hur koncentrationen av arbetsgivare påverkar sjuksköterskornas löner utnyttjar författarna öppningen och stängningen av BB Sophia i Stockholm för att genomföra en så kallad difference-in-differences-analys. Det visar sig att barnmorskornas löner ökade något jämfört med andra sjuksköterskor när BB Sophia öppnade 2014 för att sedan minska något när BB Sophia stängdes 2016. Analysen är noggrant genomförd och resultaten tolkas med gott omdöme.”
Click to access uppsats2018_tamina-matti_jingcheng-zhao.pdf
Du skriver i början att offentliga och privata vårdgivare får i princip samma ersättning för samma arbete. Det är en sanning med rätt kraftig modifikation. Jag skulle vilja säga att en av de viktigaste kompetenserna för att driva en lönsam privat vårdcentral är att hitta och utnyttja luckorna i ersättningssystemen.
Ett exempel. Min fru arbetar som läkare på ett sjukhus i en medelstor stad. I staden finns ett antal offentligdrivna vårdcentral och en privatdriven. Hon ser ett tydligt mönster i hur den privata vårdcentralen agerar. En typisk diagnos innebär ibland att patienterna måste lämna prover. Den privata vårdcentralen remitterar över samtliga patienter som troligtvis behöver prover till sjukhuset, vilket gör att kostnaden provtagningen (som utförs av sjukhuset) helt och hållet hamnar i den offentliga budgeten.
Alla patienter behöver inte prover, vilket gör att ersättningen för den diagnosen troligtvis innehåller något slags genomsnittslig provtagningskostnad inbakad. Det går inte heller att säga att vårdcentralen fuskar, om de är osäkra på bedömningen så är det ju korrekt att remittera över till sjukhuset. Och patienterna tar ju ingen skada av detta heller, de som behöver prover får dem.
Samma sak (att utnyttja bristerna i ersättningssystemen) är var man väljer att etablera sin vårdcentral. Genom att etablera i ett ”friskt” område kan man ta in en grundersättning för listade patienter som förmodligen inte behöver utnyttja vården särskilt mycket. Sparade pengar som kan delas mellan anställda och ägare.
När det gäller bristen på specialistsköterskor kanske det kan vara av intresse att undersöka hur de utbildas och vem som står för kostnaderna för detta? Och kanske hur tillgången till specialistpersonal påverkar möjligheterna att åta sig olika verksamheter? Fast det är överkurs.
Sedan kan man kolla de privatas respektive det allmännas skyldighet att ta emot patienter. Och vem som har skyldighet att fungera som reserv i fall det uppstår brist av något slag.
Väldigt intressant tråd. Jag tycker dock att det missas en ganska viktig poäng nämligen arbetsmiljön. I så många sammanhang har jag hört att folk kan tänka sig gå ner i lön för att byta från en arbetsplats de inte trivs på eller att avstå från en löneökning som de kunde fått vid ett byte för de trivs så bra på sin nuvarande arbetsplats. De personer inom vården som jag känner och som bytt för lönens skull har nästan alltid gjort det genom att börja jobba i Norge. De som bytt från den offentliga till privata sektorn har i princip alltid gjort det för att de inte trivs med arbetsmiljön. Att lönen blir högre är en bonus snarare än skälet till att de byter. Skulle vara intressant med någon form av jämförelse med arbetsmiljön mellan privata och offentliga vårdinstitutioner.
Några skäl:
* Man betalar hellre högre löner till mer produktiva personer och har färre anställda. Det är lönsamt.
* Lyckas en privat arbetsgivare med ovanstående så är det en delförklaring. En arbetsgivare i offentlig sektor saknar incitament till ovanstående. Denne kan i stället prioritera helt andra saker vid anställning som gemensamma bekanta, rätt politiks bakgrund, likartade fritidsintressen mm.
* I privat sektor beror vinst och lön på att man kan rationalisera verksamheten. Därför försöker man detta, hela tiden. I offentlig sektor saknas dessa incitament. Där begär man i stället mer resurser.
* I privat sektor är ägarna beredda att riskera vinst och eget kapital på investeringar i förbättringsåtgärder. Alla dessa är inte lönsamma. Överlevande privata företag lyckas få de lönsamma i genomsnitt. I offentlig sektor sker inte detta. Däremot kan högljudda pratmakare få genomföra sina ideer vilka ofta är vare sig genomtänkta eller lyckosamma.
* Det gäller för både privat sektor och offentlig att personalen menar att ledningen inte förstår konsekvenserna av besluten. En skillnad är dock att i privat sektor går företagen under om ledningen fattar dåliga beslut. Medan offentlig sektor kan fortsätta som vanligt.
* Offentlig sektor erhåller sin produktivitetsökning från privat sektor, genom att köpa utrustning från konkurrensutsatta privata vinstdrivande företag med bankkonton utomlands.
(Detta är förklaringen till att Sovjet öht hade någon tillväxt. De importerade förbättrade produktionsmedel från kapitalistiska företag. Och kopierade framgångsrika lösningar som kapitalister i väst finansierat utveckling av. (Utan att ersätta för IPR). Utan kapitalister i utlandet hade Sovjet förblivit i stagnation).
* Förekomst av en konkurrerande privat sektor leder till att offentlig sektor blir effektivare. Den senare benchmarkas ovillkorligen mot privat sektor i samma bransch. Och tvingas kopiera framgångsrika lösningar som kapitalister i privat sektor betalat för.
På vilket sätt har den offentliga sektorn blivit effektivare när de tvingas utbilda till exempel specialistsköterskor men sedan inte har råd att behålla dessa därför att de privata vårdföretagen kan betala högre löner till mer produktiva (dvs. vinstgivande) och samtidigt ha färre övriga anställda – sådana som sysslar med rent ekonomiskt sett mindre produktiv vård?
Och när det gäller den så självklara antikommunismen; Kan man få fråga hur det kom sig att Rysslands befolkning minskade för första gången och dessutom i fredstid med ca 0,5 % årligen efter att de kapitalistiska reformerna genomfördes? Var det på grund av att de tvingades “kopiera framgångsrika lösningar som kapitalister i privat sektor betalat för.”
“Sanningen” är nog att privata vårdgivare och offentliga oftast har mycket olika uppdrag. Det som köps från privata vårdgivare är i stort sett bara elektiva (planerad vård) åtgärder. Exemplet St Göran är intressant – se Dagens medicn där deras personalomsättning anges som mycket hög -de har ju ett uppdrag som liknar andra sjukhus och samma problem. Det hela är en ond cirkel där offentliga vårdgivare tvingas köpa elektiv vård (kömiljarder förvärrar situationen genom att ingripa i den naturliga prioriteringsprocessen och straffa de som ställer oprioriterade fall i kö) som urholkar underlaget för tex helgbemanning (en utveckling mot arbete var tredje helg avbryts och mot varannan för sjuksköterskor). Fler slutar då och går till privata vårdgivare som erbjuder arbete vardagar 8-17 varför de som är kvar måste ägna mer tid åt jourverksamhet och möjligheterna för elektiva ingrepp minskar osv. I grunden är också ersättningssystemen felaktigt utformade och ger för mycket ersättning för elektiva åtgärder i förhållande till andra uppdrag som jour, utbildning, kunskapsuppbyggnad etc. Till allt detta kommer också att kvalitetsuppföljning i vården är mycket svårt om inte omöjlig att genomföra eftersom det är så många parametrar som vi inte har kontroll över. Hela tanken med köp och sälj (NPM) i vården bygger på helt fel premisser eftersom produkterna i systemet inte kan definieras tillräckligt väl och borde därför ifrågasättas i sin nuvarande utformning.
Tror det ligger mycket i att privata aktörer hittar/söker arbitrage i ‘marknadsmisslyckanden’ skapade av NPM. Eftersom läkarna är prioriterade bärs merparten av kostnaderna för snedstyrning skapad av NPM av sjuksköterskorna, något som de kan komma undan genom att arbeta för privata aktörer.
Hej! Vi utvärderade monopsoni som förklaringsmodell i vårt examensarbete på Handelshögskolan i Stockholm nyligen där vi såg monopsoniska effekter. Vi utförde en difference-in-difference analys på sjuksköterskor i Stockholm och använde öppningen av BB Sophia samt stängningen av BB Sophia och Södra BB som ett naturligt experiment.
Sammanfattningsvis såg vi att den relativa löneutvecklingen på individnivå var högre för de sjuksköterskor som jobbade i offentlig sektor när BB Sophia öppnande och det omvända när de stängdes ner, samtidigt som fler barnmorskor började jobbade inom hälso- och sjukvård när BB Sophia öppnande. Det är förstås inte hela förklaringen till sjuksköterskebristen, men från vad vi vet så är detta en av få empiriska studier som har konkret visat på monopsonistiska effekter inom sjuksköterske-arbetsmarknaden.
Click to access uppsats2018_tamina-matti_jingcheng-zhao.pdf