Hälso- och sjukvårdsutgifterna: tänker SKL verkligen rätt?

Förra veckan presenterade Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en uppmärksammad rapport om utmaningar för finansieringen av framtidens välfärd. Enligt rapporten behöver kommunalskatten höjas med 13 procentenheter fram till 2035 om välfärdstjänsterna ska skattefinansieras och utvecklas enligt tidigare trender. Efter en snabb genomläsning av rapporten misstänker jag att den bygger på ett tankefel där SKL feltolkar den historiska trenden och därmed överdriver problembilden (i höstas skrev jag om en ESO-rapport som byggde på samma tankefel).

Hur har då SKL tänkt? I deras uppmärksammade scenario ”antas verksamhetens omfattning och därmed kostnaderna växa mer än vad demografin kräver. Räknat per år är ökningen 1 procent utöver de krav som demografin ställer. Kostnadsutvecklingen i detta scenario stämmer därmed bättre med hur utvecklingen har sett ut historiskt. Under perioden 1980–2005 ökade kommunsektorns kostnader årligen ungefär 1 procent utöver vad som kan förklaras med förändringar i demografin” (s 15). SKL säger vidare (s 20) att detta scenario medför att en växande andel av de sysselsatta kommer att arbeta i offentlig sektorn även om demografin hålls konstant.

Resonemanget kan nog bara tolkas som att SKL menar att de offentliga välfärdsutgifterna som andel av BNP och andelen offentligt sysselsatta har ökat under perioden 1980-2005 om vi kontrollerar för den demografiska utvecklingen. Den extra årliga procenten medför att antalet sysselsatta i offentlig sektor bör ha ökat med ca 28 procent mer än i privat sektor.

Jag har dock svårt att se någon sådan utveckling i data. Under perioden 1980-2005 föll den offentliga konsumtionen som andel av BNP från 29 procent till 26 procent. Även om vi fokuserar på utgifterna för hälso- och sjukvård ser vi i figuren nedan att det inte verkar finnas någon uppåtgående trend (dock med reservation för brott i dataserierna). Nu är dessa serier inte korrigerade för den ändrade ålderssammansättning i befolkningen, men en sådan korrigering skulle knappast ändra slutsatsen eftersom försörjningskvoten var stabil under tidsperioden (minskad andel barn men ökad andel gamla).

image

Utgifter för sjuk- och hälsovård (Källor: OECD Health Data June 2009 och SCB/Eurostat ESSPROS).

Det är för mig oklart hur SKL har räknat, men om jag får spekulera misstänker jag att deras höga kostnadsutveckling drivs av det redovisningsmässiga antagandet att produktivitetstillväxten i offentlig sektor är noll (eller åtminstone mycket låg). Om produktiviteten stiger i privat sektor kommer kostnaden för varje enhet offentlig produktion då att stiga över tiden. Men därmed inte sagt att den offentliga sektorn slukar en allt större andel av ekonomins resurser över tiden. För att, t ex, upprätthålla en konstant produktionsvolym över tiden räcker det då om den offentliga sektorns andel av BNP (i löpande priser) hålls konstant.

Allt detta sagt så instämmer jag ändå i SKLs huvudbudskap, nämligen att den åldrande befolkningen kommer att medföra utmaningar för de framtida offentliga finanserna, och att det är bra om vi redan nu funderar på hur vi vill hantera dessa utmaningar (se t ex mitt tidigare inlägg om pensionsåldern).

Länkar: DN, SvD, Sydsvenskan, GP

Comments

  1. Krolben says:

    Baumols sjukdom + Risig demografi + Stigande levnadsålder och vårdbehov = Problem

    På det hela taget är denna debatt alldeles för liten i samhället. Det reflexmässiga avvisandet av SKL:s siffror bland en del politiker (oavsett om de är rimliga eller ej) är i det perspektivet bekymrande.

    Dock, vi kan glädja oss åt en av världens minst dåliga utgångssituationer i Sverige.

    För att göra en dagsaktuell jämförelse så säger jag bara GREKLAND…

  2. Jag råkade hänvisa till fel inlägg om ESO-rapporten. Min diskussion/kritik av den rapporten finns i kommentarerna till Evas inlägg Behöver vi oroa oss för framtiden?

  3. Den offentliga debatten kring den här frågan har blivit väldigt konstig. Ett antal ekonomer har, utifrån samma grundantaganden, kommit till slutsatser som uppenbarligen saknar empiriskt stöd. Diagram över offentlig produktion som helhet visar samma stabilitet som diagrammet över sjukvårdskostnader som visas här. Det verkar dessutom inte gå att hitta något samband mellan vårdkostnader och andelen äldre, varken över tid i Sverige eller mellan länder (jag har gjort scatter-plot-diagram utifrån OECD-data). Vi som har pekat på problemen med prognoserna har känt oss lite ensamma. Långtidsutredningen 2002/03 togs emot som en allmän sanning, de rapporter som kom från Kommunförbundet i samma veva likaså. Och det var väl nästan bara Martin som sa emot ESO-rapporten nyligen.

    Men nu är det glädjande nog lite fler som säger emot. PJ Anders Linder hade ett bra inlägg igår, http://www.svd.se/opinion/ledarsidan/den-13-procentiga-losningen_4550595.svd

    Det finns två orimliga antaganden i botten på de här prognoserna:

    Det ena är att produktivitetsutvecklingen i offentlig sektor sätts till noll. Det är uppenbart orimligt för framför allt sjukvården. Vården handlar i mycket liten utsträckning om personalintensiva tjänster som inte kan effektiviseras (det som ”Baumols sjuka” beskriver) utan om att behandla sjukdomar, eller ännu bättre förebygga dem, med ständigt förbättrade metoder. Utvecklingen liknar mer mobilbranschens än symfoniorkestrarnas. När det gäller vägar, järnvägar samt lokaler och utrustning som används i offentlig sektor bör vi väl också utgå ifrån en positiv produktivitetsutveckling. Och de åldersjusterade behoven av äldreomsorg minskar i takt med både sjukvårdens resultat och bättre hushållsutrustning (t.ex. har micron gjort att kommunerna i stort sett kunnat ersätta hjälp med matlagning med att dela ut färdigmat, och diverse handikapphjälpmedel och anpassade lägenheter har gjort att allt mindre andel behöver flytta till äldreboende). Även detta bör beskrivas som en positiv produktivitetsutveckling.

    Det andra antagandet är att alla pris- och inkomstelasticiteter bevaras som idag. I takt med att tjänsterna blir förhållandevis dyrare kommer människor vilja omfördela sin konsumtion till dem. Det är ett vild gissning, eftersom det ju kommer vara helt andra tjänster och varor att välja mellan om 25-30 år, och attityder ändras rätt mycket över tid. Dessutom är ju elasticiteterna även vid en bestämd tidpunkt komplicerade funktioner, olika varor har olika avtagande marginalnytta, kan vara komplementära eller substitut etc. Rör sig relativpriserna och/eller inkomsterna långt ifrån de nuvarande går det inte att förutse efterfrågan.

    Det har funnits några olika försök att förklara bort varför prognoserna inte alls stämmer överens med historiska data. I LU 02/03 hade de (bristfälliga) data som antydde att reallönerna hade legat stilla 1975-1995. I så fall gav den reala tillväxten under perioden utrymme för att klara demografin och den expension av välfärdstjänsterna som skedde. Men det förklarar inte vad som hänt de 15 åren därefter (då bl.a. högskola och förskola expanderat rejält).

    Per Borg menade att det finns ett tilltagande missnöje som visat sig i opinionsundersökningar och ökad privat konsumtion av bl.a. sjukvård. Opinionsundersökningarna ger jag inte mycket för, och den privata konsumtionen av vård är mycket blygsam. Tvärtom tycker jag att det är intressant att notera vilket lågt intresse det finns för att köpa privata vårdförsäkringar. Uppenbarligen klarar landstingen att möta nästan alla människors efterfrågan på vård. (Eller så föredrar folk att dyra resor och platt-teve före ett långt och friskt liv.) Det är också värt att notera att de privata försäkringar som köps nästan enbart handlar om att slippa vårdköer, inte om att få bättre vård. Och vårdköerna i offentlig vård har krympt enormt de senaste två åren, utan ökade offentliga kostnader.

    Den typ av modeller och framskrivningar som Långtidsutredningarna, SKL och ESO ägnat sig åt kan kanske vara användbara för att titta 2-3 år framåt. Men ska man se längre fram får man i stället ta sektor för sektor och göra scenarion över tänkbara och troliga utvecklingar. Då kan man se att det finns trender inom sjukvården som kan leda till både kraftigt minskade (bättre behandlingar) och ökade (dyrare behandlingar, fler äldre) kostnader. Äldreomsorgens kostnader hänger tätt ihop med det. Skolan lär knappast ändras särskilt mycket, ökad lärartäthet verkar inte ge bättre skolresultat, så det kommer inte finnas något skäl att öka kostnaderna. Infrastruktur verkar i allt större utsträckning finansieras via avgifter. Så summan av det hela är att det inte går att göra en prognos, men scenarion visar att vi bör vara förberedda på både ökade och minskade kostnader i olika delar av välfärden.

  4. De flesta som debatter dessa frågor utgår ifrån, precis som Andreas Bergström skriver, att offentlig sektor i allmänhet och att sjukvård i synnerhet inte kan effektiviseras. För mig är det självklart så att allt kan effektiviseras och slimmas. Det grundläggande problemet inom offentlig förvaltning är att det inte finns incitament att effektivisera, om du är effektiv får du nästa budget år mindre resurser i form av budget och personal. Det finns få människor som är så altruistiska att de känner ansvar för ”det allmännas bästa”. Incitaments strukturer samt budget processer behöver förändras, svensk offentlig sektor verkar ha en förvaltningsstruktur från tidigt 1800 tal.

    Å andra sidan glömmer de bort som anser att det viktigast är att hålla förhållandet BNP offentliga utgifter konstant är att de baserar detta på historiska uppgifter om BNP tillväxt, de gör antagandet att tillväxten kommer att vara konstant i sämsta fall. Detta får förödande konsekvenser. ATP reformen är och var ett skräck exempel, ett icke fonderat PAYGO system som baserade sig på en tillväxt över 4 % och att antalet arbetande per pensionär skulle komma att vara över 4 % samt att livslängden skulle vara konstant, oförändrad. Alla dessa tre antagande visade sig helt fel. Hade Sverige valt Bertil Ohlins fullt fonderade system hade Sverige aldrig haft en pensionskris. Systemet hade varit robust eftersom det byggde på individualiserade fullt fonderade pensionskonton. I princip det system som infördes efter 2000. Att förstå hur illa ATP systemet var konstruerat var att det hade en övergångstid innan det var I full funktion ca 1990, det innebar att ATP systemet redan när det konstruerades var bankrutt, en politisk chimär.

    Anders Borg har helt rätt i det han säger att en eventuell ökad kostnader samt mer konsumtion av sjukvård måste bäras av individen, inte att skattebetalarkollektivet. Lika lite som pensionssystemt kunde vara en PAYGO så kan sjukvårdssystemet vara det, i synnerhet inte när det gäller vad man i USA kallar Long Term Care, LCTM, vård behovet efter 80. OECD står inför enorma problem, de har ännu inte hanterat att PAYGO pensionssystemen är underfonderade, bankrutta. De har inte hanterat framtidens sjukvårdsfinansiering i allmänhet och i synnerhet inte Rekordgenerationens vårdbehov.

    Sverige är lyckligt lottade, det första OECD land som hanterat pensionskatastrofen genom at flytta ansvaret från skattebetalarna till individen. På samma sätt kommer sjukvården att behöva lösas. Pensionsreformen ger ledning. I botten finns det en garanti pension och inkomstpension. Där efter finns det ett individualiserat tillval. Utöver detta finns det tjänstepensioner framförhandlade kollektivt, lön byts mot förmån. På toppen har vi privata pensionsförsäkringar. En sjukvårdslösning med en överflyttning av framtida ökade vårdkostnader på individen samt ett garanterat miniminivå liknade det franska skulle med all sannolikhet leda till att Sverige skulle bli ett lika stort föredöme inom sjukvården som vi är idag inom pensionsområdet.

    Jag har aldrig förstått varför jag inte har rätt att välja vilken nivå på min konsumtion av vård jag vill ha. När jag reser kan jag som konsument välja att resa i ekonomi klass, ekonomi plus, Business eller första klass. Planet tar alla från punkt A till B med samma säkerhet men med olika grad av flexibilitet och service. Personligen reser jag alltid ekonomiklass eftersom jag vill lägga mina pengar på annat men på vilket sätt skiljer sig vårdkonsumtion från annan konsumtion? (Med det menar jag inte vårdinsatsen, den ska vara lika, vad jag menar är tillgänglighet, enkelrum, bättre service och mat mm.)

    • Valle says:

      Visst kan man ha synpunkter på pensionssystemets utformning. Dock är grundprincipen enkel – de som arbetar producerar och den produktionen skall fördelas även till de som inte arbetar. Vad din kritik mot den fördelningen har för betydelse för dina påståenden om hur inneffektiv och effektiviseringsobenägen offentlig sektor är, ja det förstår inte jag.
      Du får gärna ge exempel på det du påstår om offentlig sektor.

      Jag har aldrig fattat dessa skrämselskott. Samhället blir fortsatt rikare (även om det dippat sista tiden). Varför skulle vi inte har råd? Skitsnack helt enkelt. En ovilja mot att fördela välfärd är däremot högst aktuell. Men det är en politisk fråga och inte en ekonomisk.

  5. Rättelse: 4 yrkesarbetande per pensionär

  6. markus says:

    Jag tror man är fullständigt fel ute om man förutsätter att skolan i stort lider av Baumols sjukdom i det långa perspektivet.

    IT i skolan har så här långt varit ett ordentligt misslyckande. Beror det på informationsteknikens fundamentala olämplighet för lärande eller kommer det att förändras?

    Jag tror svaret är givet.

    Lärande inom schack har förändrats i grunden av informationstekniken. Stormästarna blir yngre och yngre. Nu är schack speciellt, men jag tror att det i mycket större grad än vad man kanske normalt föreställer sig är en gradskillnad snarare än en artskillnad, och att de relevanta skillnaderna inte heller är de som man kanske i förstone föreställer sig (välavgränsat och enkelt utvärderingsbart, snarare än exempelvis logiskt eller intelligensdrivet).

    Om det här är sant är bör vi nog förvänta oss större produktivitetsutveckling inom skolan eller vad som kommer att ersätta den än inom de flesta andra samhällssektorer.

    Vad som däremot möjligen lider av baumols sjuka är skolans barnpassande funktion.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s