I det här gästinlägget recenserar Stefan Fors, forskare vid Ageing Research Center, Karolinska Institutet, den nyutkomna boken Blir vi sjuka av inkomstskillnader? En introduktion till sambanden mellan inkomst, ojämlikhet och hälsa (Studentlitteratur) som skrivits av Andreas Bergh, Therese Nilsson och Daniel Waldenström.
Det finns en skröna äldre sociologer brukar berätta för sina yngre kollegor som går ut på att ett amerikanskt universitet lyser ut en tjänst för en enarmad professor i sociologi. Anledningen till denna märkliga specifikation är dock inte, som man lätt skulle kunna tro, att universitetet tillämpar någon komplicerad form av positiv särbehandling av fysiskt handikappade. Formuleringen ska istället förstås som ett försök att slippa veliga sociologer som vägrar positionera sig (”on one hand […], on the other hand […]”).
Jag kommer osökt att tänka på den här skrönan när jag läser Bergh, Nilsson och Waldenströms bok. Inte för att författarna är veliga. Det är de inte. Utan för att de med sådan lätthet rör sig rakryggat genom ett forskningsfält som i så hög grad kommit att präglas av just positioneringar och infekterade debatter.
Forskningsfrågan som driver boken är alltså huruvida socioekonomisk ojämlikhet, i sig självt, har en negativ effekt på hälsan. Det är svårt att diskutera den här frågan utan att ta vägen via Richard Wilkinson. Wilkinson är professor i socialepidemiologi vid universitetet i Nottingham. Han lärde sig tidigt i sin karriär att ta plats i samhällsdebatten. 1976, efter att ha avslutat en magisteruppsats om sambandet mellan social klass och hälsa i Storbritannien skrev han ett öppet brev till David Ennals, den dåvarande statssekreteraren vid socialdepartementet, och efterlyste en statlig utredning om socioekonomisk ojämlikhet i hälsa. Året efter tillsattes en sådan utredning. Utredningen resulterade i The Black Report som mycket riktigt påvisade betydande socioekonomiska skillnader i hälsa i Storbritannien. The Black Report har sedan dess kommit att betraktas ett av de mest inflytelserika dokumenten inom den socialmedicinska forskningen och de förklaringsmekanismer som diskuterades där används än idag ofta som utgångspunkt för diskussioner om socioekonomisk ojämlikhet i hälsa.
Sedan mitten av 90-talet har däremot Wilkinson framförallt ägnat sig åt att marknadsföra den hypotes som också gjort honom mest känd. Ojämlikhetshypotesen. I boken Unhealthy societies (1996) lanserade Wilkinson tesen som gör gällande att ojämlikheten, i sig, är skadlig för hälsan. Det vill säga, inte nog med att individer som lever under sämre socioekonomiska villkor tenderar att ha sämre hälsa och leva kortare liv än individer som lever under mer priviligierade förhållanden, utan graden av ojämlikhet i ett samhälle är i sig själv skadligt för hälsan för invånarna i samhället. Den tesen drev han sedan vidare i Mind the gap (2000), The impact of inequality (2005), The spirit level (Jämlikhetsanden; 2010) samt i en rad vetenskapliga tidsskrifter. Efter hand har hypotesen även anammats av flera andra forskare och har närmast kommit att utgöra ett eget forskningsfält.
Wilkinsons projekt har betydande politiska konnotationer och orsakade kontroverser från första början, först inom den socialepidemiologiska forskningssfären men i och med publiceringen av Jämlikhetsanden sprängde debatten slutgiltigt de disciplinära barriärerna.
Det är mot den bakgrunden som Bergh, Nilsson & Waldenströms bok ska läsas. Boken sammanfattar på ett elegant sätt forskningsläget när det gäller sambandet mellan ojämlikhet och hälsa och går systematiskt igenom de metodologiska svårigheter som forskningen är behäftad med. På ett elegant sätt visar de hur de studier som hittat kraftiga samband mellan ojämlikhet och ohälsa ofta bortsett från en rad komplicerande faktorer. När dessa faktorer tas i beaktande tenderar sambanden att försvagas betydligt eller försvinna. Det enkla svaret på titelns fråga lyder alltså: ”Nja, kanske, men inte så mycket”.
Det är också slående hur tydligt fokus boken har på just metodologiska och empiriska frågor. Efter en kort inledning kommer två kapitel som diskuterar fördelar och nackdelar med olika metoder att kvantitativt mäta ohälsa, inkomster och ojämlikhet. Som läsare är det lätt att förstå varför författarna har så bråttom till just dessa delar. Det är nämligen här som författarna verkligen excellerar. Det är i kapitlen som avhandlar den kvantitativa, empiriska forskningen som boken är som bäst. Med imponerande skärpa och pedagogisk förmåga går författarna systematiskt igenom forskningsläget, redogör och exemplifierar fältets olika problem, potentiella lösningar och deras konsekvenser för resultaten. Dessa kapitel förser läsaren med metodologiska verktyg och perspektiv vars användningsområden sträcker sig långt bortom den specifika forskningsfrågan. De teoretiska partierna är för all del också välskrivna, pedagogiska och intellektuellt hederliga. Men en teoretisk ram som förklarar olika potentiella mekanismer genom vilka ojämlikhet överhuvudtaget skulle kunna påverka hälsan beskrivs först i bokens fjärde kapitel, och där i en ganska korthuggen form.
Den här obalansen mellan teoretiska och empiriska frågor i boken får problematiska konsekvenser. När empirisk forskning fungerar som bäst drivs den framåt av en växelverkan mellan teoretisk och empirisk utveckling. Om denna växelverkan bryts tenderar forskningen att bli allt mindre dynamisk och risken för att fastna i återvändsgränder ökar.
I det här fallet är ett problem att forskningsfrågan (”leder ojämlikhet till ohälsa?”) behandlas som synonym men dess vanligaste operationalisering (”kan vi hitta ett robust beroende mellan graden av inkomstspridning och nivåerna av ohälsa i ett samhälle?”). Författarna går visserligen längre än de flesta forskarna inom fältet när det gäller att problematisera den här operationaliseringen. De diskuterar och testar olika typer av mått på såväl inkomstspridning som ohälsa. Men intrycket som kvarstår efter att ha läst dessa kapitel är ändå att man visserligen kan laborera med olika mått på inkomstspridning, men att det trots allt är någon form av mått på just inkomstspridning som bör användas för att mäta ojämlikhet. Här följer de Wilkinson tätt i spåren. Wilkinson har vid flera tillfällen fått kritik för det ensidiga användandet av inkomstspridning som mått på ojämlikhet, men har konsekvent försvarat den praktiken. Det är också så forskningsfältet ser ut, så i den betydelsen är det en rättvis sammanfattning.
Min oro är dock att det här perspektivet kan komma att utgöra en akademisk stoppboll. Jag är rädd att den unga forskarstudent som får den här boken i handen snarare kommer att välja ett annat, mer lovande, forskningsfält än att börja fundera och räkna på vad som händer om man ersätter Gini-koefficienterna med, låt oss säga, intergenerationella inkomstelasticiteter (eller, för den delen, ett klass- eller utbildningsbaserat ojämlikhetsmått). Lite mer fokus på det teoretiska ramverket skulle kunnat öppna fler dörrar för nya riktningar inom forskningsfältet. Möjligen är det att kräva mycket av författarna, syftet med boken är trots allt att ge en introduktion till det faktiska forskningsfältet, men bokens höga ambitionsnivå inbjuder till den här typen av önskningar.
På samma sätt skapar författarnas höga ambitionsnivå problem för dem när det gäller behandlingen av kausalitet och effektstorlekar. När de skriver om svårigheterna med att belägga kausalitet och vikten av att diskutera effektstorlekar är de exemplariskt pedagogiska och tydliga. Men när de gör en sammanfattning av den forskning som gjorts använder de likväl ofta ett kausalt språkbruk där ett sådant är problematiskt och utelämnar konsekvent de sammanfattade studiernas effektstorlekar. Dessa missgrepp är så vanliga inom den här typen av forskning att de knappt gett upphov till ett höjt ögonbryn i vanliga fall, men här har författarna byggt upp en så hög fallhöjd att de plötsligt framstår som särskilt bekymmersamt.
I sitt sammanhang är dessa kritiska punkter ändå inte mer än marginalanmärkningar på vad som i grund och botten är en mycket imponerande bok. I ett fält som länge präglats av polemik och utdragna konflikter utgör den ett väldigt viktigt inlägg. I det här fallet var det tydligen tre nationalekonomer med lemmarna i behåll som krävdes för att lägga bitarna på plats.
Ekonomistas 
Förlåt mig, men följande verkade alldeles för uppenbart…
Svaret på frågan är med största sannolikhet “nej”. Men inkomstskillnader verkar vara en effektiv diagnosmetod. För friska människor verkar de som incitament. Däremot avslöjar inkomstskillnader vilka som lider av avundsjuka och oginhet.
Maggie diskuterade detta i sin sista debatt i underhuset:
Saknas det ett ord i följande mening I det här fallet är ett problem att forskningsfrågan (”leder ojämlikhet till ohälsa?”) behandlas som synonym men dess vanligaste operationalisering (”kan vi hitta ett robust beroende mellan graden av inkomstspridning och nivåerna av ohälsa i ett samhälle?”).?
Ska kanske stå “med” istället för “men”?
Ig & Andreas SO: Så ska det givetvis stå, jag beklagar felstavningen.
Den här frågan är belastad med stora kausalitetsproblem. Jag har inte läst boken, men jag utgår från att författarna och eller forskarna på området kontrollerar för alla variabler. En enkel analys är att friska människor jobbar mer och därför tjänar mer. Dessutom har de som tjänar mer större möjligheter till hälsofrämjande insatser. Men som någon har sagt, att promenera är gratis.
Jag tror att socioekonomiska skillnader i närområdet leder till ökad ohälsa som grundar sig på vad som på ren svenska kallas avundsjuka. I så fall måste man ställa sig frågan om inte avdundsjuka i grunden är en sjukdom, eller i vart fall ett förstadie till sjukdom.
“Blir vi sjuka av inkomstskillnader ?”
Ja… – det tror jag i vart fall bidrar till mycket “onödig sjukdom”. Det nuvarande pyramidiska ekonomiska systemet – gör att fler och fler får det ekonomiskt sämre och sämre – och det ger ju stress hos dom – som i sig genererar sjukdomar.
Så att övergå ifrån det rådande pyramidiska ekonomiska systemet – till den ”Vita Skolans nationalekonomiska” tänkandet och agerandet – tror jag kan vara en hållbar framtidslösning.
Problemet är att även de som får det bättre i absoluta tal, men sämre i relativa tal uppvisar mer ohälsa.
Tidigare brukade man kalla den gröna avundsjukan för ett karaktärsfel, den dödliga synden nummer 6 (av 7 möjliga). Nu har det, enligt många socialister tydligen uppgraderats till “sökande efter rättvisa”. Bill Whittle har en video om detta som jag hoppades få anledning att länka till:
Vad många inte vill förstå är att ett mer jämlikt samhälle är bättre också för de rika. I vart fall är jag inte särskilt avundsjuk på de rika amerikaner som lever i gated communities och inte vågar ta en promenad genom downtown på kvällen.
“Down Town” i USA består av ghetton som skapats av hyresregleringar. Som Assar Lindbeck uttryckte det “Näst bombning är hyresregleringar det säkraste sättet att förstöra en stad.”
Numera verkar det vara än värre. I Hanoi säger de at USA inte lyckades förstöra staden men att de själva gjorde det med hyresregleringar.
I Sverige och t ex Frankrike har vi lagt Rinkeby och “Les quartier difficils” (de besvärliga kvarteren) utanför stadskärnorna så att de som känner sig glada över att inte bo i USA slipper se de fattiga och skrämmas av kriminella gäng.
Björn, hur många rika amerikaner i inhägnade bostadsområden har du träffat? Har du besökt ett inhägnat bostadsområde någon gång? Vad grundar du dina åsikter på?
“Vad många inte vill förstå är att ett mer jämlikt samhälle är bättre också för de rika.”
Ja, alla ska tjäna exakt lika mycket pengar. För då är vi jämlika. Och det är bäst för alla. Och vill man inte att alla ska tjäna exakt lika mycket så är man inte jämlik. Då vill man dra isär samhället.
Apropå: “Ja, alla ska tjäna exakt lika mycket pengar. För då är vi jämlika.”
Nja… – Andreas SO – det håller jag ej med om. Däremot så bör ALLA garanteras en rimlig inkomst – som jag ser det. Ingående i sak om vad jag menar med det HÄR.
Menar du på allvar att det finns rimliga och produktiva ojämlikheter? Du drar isär samhället Josef.
Skämt åtsido, jag var givetvis ironisk i båda dessa inlägg. Men eftersom många resonerar som om det inte fanns några sådana så kan jag förstå om det inte var uppenbart.
OK.
bra recension… håller helt med om att den metodolgiska genomgången är skarp, smart och viktign. Men jag tycker att du är väl vänlig när du påstår att det är marginalanmärkningar att de saknar en rejäl teoretiks ramdiskussion och att de är så kortfattade när de sammanfattar forskningsläget. Framförallt sammanfattningen av forskningsläget är ju på tok för neutral och kortfattad.
Att utesluta all forskning som bygger på aggregerade data för att den är behäftad med metodologiska problem är ju att avfärda en stor del av forskningsfältet utan att ens testa det. Utgår författarna från att alla dessa forskare är korkade/ohederliga/inkompetenta och därför inte skall tas i beaktande?
Och om man förhåller sig så ruskigt neutral och kortfattade som författarna gör till all forskning är det ganska självklart att man – inom ett så här extremt komplcierat forskningsfält – kommer fram till att saker och ting pekar i olika riktningar. Här skulle de behövt sätta ner foten och visa läsaren vad som verkar lovande, i vilken riktning pekar forskningen?
Och att inte avsluta med lästips till den intresseradee läsare som vill veta mer, det är tjänstefel.
Såg att recensenten, Stefan Fors, har skrivit ett uppskattande citat som finns med på baksidan av boken…
Ja, alltså, hur graverande bokens problem är kan man ju givetvis diskutera. Jag upplevde att de teoretiska resonemangen var alltför kortfattade, men ändå fångade de centrala resonemangen som förekommer i litteraturen. Som sammanfattning uppfyller de alltså (mina) minimumkrav, men boken skulle likväl tjänat på utförligare resonemang.
När det gäller sammanfattningen av forskningsfältet så håller jag inte riktigt med dig. Jag tycker att det är rimligt att man ställer upp kriterier som studier måste uppfylla för att tas med i en systematisk sammanfattning. Och om man är ute efter en effekt av ojämlikhet, i sig självt, på hälsan så bör man justera för individuell socioekonomisk position. Det är rimligt eftersom forskningen entydigt visar att det finns betydande socioekonomiska skillnader i hälsa. Det vill säga, individer som har lägre inkomster löper också en högre risk för ohälsa och dödlighet. Om man inte justerar för den individuella inkomsten riskerar man alltså att tolka ojämlikheten i hälsa som en effekt av ojämlikhet på hälsan. Då tycker jag att det är ett större problem att de inte redovisar studiernas effektstorlekar.
Slutligen, angående mitt citat på bokens baksida. Jag har, i ett tidigare skede, granskat bokens manus för förlagets räkning. Citatet är hämtat från den skriftliga granskning jag gjorde då. Mina bedömningar i den granskningen följer i mångt och mycket de bedömningar jag gör i den här recensionen. Det var meningen att det skulle framgå av bloggpostens ingress, men av någon anledning föll det bort på vägen.
En epidemiolog som jag är bekant med har forskat mycket kring fetma, ohälsa och inkomster. Enligt honom förklarades nästan hela skillnaden i ohälsa mellan låginkomsttagare och övriga i skillnader med avseende på vikt och rökning. Är man till vänster gissar jag att man nog vill förklara detta med att stressen av att befinna sig långt ner på stegan gör att man äter och röker mer. Är man till höger kanske man snarare gissar att detta beror på att sämre impulskontroll gör att man blir mindre benägen att motstå omedelbara belöningar och därmed mindre benägen att utbilda sig och jobba hårt. Svårt att empiriskt avgöra vad som gäller eller om det finns andra korrelationer.
Bättre kan man nog inte illustrera hur långt ifrån verklig fattigdom vi har kommit. De fattiga är överviktiga, förr svalt de. De betalar också in miljarder i tobaksskatt. Med tanke på hur fördelningen ser ut på över dem som röker så är tobaksskatten en regressiv beskattning. En annan regressiv beskattning är att staten betalar för universtitetsutbildning. Denna leder till högre inkomster och betalas också av dem som inte går på universitet.
Så vill man minka klyftorna i samhället bör man sänka tobaksskatten och låta studenterna själva betala för sin utbildning.
Nu är ju inte minskade klyftor det enda politiska målet. Tobaksskatt och fri utbildning må vara regressiva, men de medför också ett antal positiva effekter (bättre folkhälsa, högre nationalprodukt). Dock kanske man kan använda tobaksskatt och fri utbildning som argument för att det behövs andra progressiva skatteinstrument för att korrígera de regressiva effekterna av dessa två åtgärder.