Att få ordning på incitamenten när privata aktörer ska utföra offentligt finansierad sjukvård är inte lätt. Betalas ersättningen ut per åtgärd eller besök är risken att åtgärder och besök blir för många. Betalar man per patient så riskerar man att dyra undersökningar inte utförs eller att de privata utförarna bollar över dyra patienter till den offentliga vården.
Att detta är ett generellt problem visas av en studie av bland andra Mark Duggan (populär sammanfattning här). För att förhindra att privata sjukvårdsplaner som finansieras via offentliga medel skulle leta reda på de mest lönsamma patienterna, s k cream skimming, infördes ett riskgrupperingssystem. Mer pengar betalades ut för patienter i höga riskgrupper än i låga vilket skulle förbättra incitamenten att ta hand om vårdtunga patienter.
Det gick precis tvärtom. Anledningen var att spridningen i vårdbehoven var betydligt större mellan patienterna i de högre än i de lägre riskgrupperna. Eftersom ersättningen baserades på genomsnittligt behov inom respektive grupp ökade, snarare än minskade, därför möjligheterna till cream skimming. Resultatet blev att kostnaderna ökade och att sjukvårdsresurser fördes över från de relativt sjuka till de relativt friska.
Det är inte lätt det där att få incitamenten rätt.
Ekonomistas 
Fast finns inte linknande problem i offentligt utford sjukvard?
I någon utsträckning men i) där har man sällan samma privatekonomiska incitament att utnyttja systemets svagheter och ii) vem ska man bolla över vårdtunga patienter till? Om man inte håller med om i), dvs om man tror att offentliga och privata aktörer agerar exakt likadant, så kan man ifrågasätta vilket värde privata aktörer kan tillföra.
i) lakare, sjukskoterskor och byrakrater som ar anstallda i offentlig sjukvard ar ocksa privatpersoner och har darmed ocksa privatekonomiska incitament
ii) ofta till oandliga koer verkar det som, eller mellan olika avdelningar som var och en har en budget att respektera (resurser maste ju fordelas mellan olika aktiviteter aven inom offentlig verksamhet)
iii) de uppfor sig inte likadant utan svarar olika pa incitament men bada systemen har att ta hansyn till incitament
Ibland är det helt enkelt bäst att betala en flat rate och förlita sig på aktörernas professionaltet.
Fast det gors val knappast idag? Budgetar for offentliga sjukvardsinrattningar tar val anda redan idag pa nagot vis hansyn till hur mycket och hur komplicerat jobb de har? Om inte annat sa genom att fordela budgetar med avseende pa hur stora kostnader man hade aret innan relativt andra inrattningar?
Ett problem som jag tycker inte adresseras i sjukvårdsdebatten, det är läkare i offentilga vården med privatkliniker alt. arbete hos privat vårdgivare. I sitt privata arbete har de incitament att göra ett bra (med lämpligt mått) jobb öfr att t ex kapa köer, men i sitt offentliga jobb har de….motsatt incitament! Hellre smita en kvart tidigt för att extraknäcka hos det privata än tvärtom. Varför tillåter man överhuvud taget detta? Dessa läkare är antagligen måna om sina positioner på det fina unversitetsjukhuset, och ställde inför ett ultimatum tror jag inte det skulle bli en massflykt. Det vore inte konstigt alls tycker jag: en ingenjör på volvo får knappast gå och jobba lite på saab på kvällarna.
Finns det nån forskning på det jag beskriver?
Emil: det finns incitament i all verksamhet men frågan är hur många steg från kompromissandet med de professionella idealen och den egna plånboken det egentligen är frågan om.
Andreas: Det finns det säkert men jag vet inte på rak arm. I linje med vad du skriver vill jag peka på att Grekland är ett land med hög lärartäthet men usla skolresultat. Att alla som kan ha råd går på privatlektioner hos sina lärare efter skolan kan ha med saken att göra.
Min egen (hogst anektdotiska) erfarenhet ar att privatanstalld vardpersonal ar mer profesionell an de offentligt anstallda. Ibland kanns det som om din analys utgar fran att offentlig verksamhet har kvalitet som forsta reala incitament och ignorerar andra incitament som offentlig verksamhet och dess anstallda har (typ att inte ha for mycket att gora, att inte dra ner pa antalet arbetsplatser, att oka personalens loner, att vara politiskt korrekta, etc). Du kommer alltsa fram till att offentlig verksamhet ar battre an privat genom att utga fran att den ar battre
Hej Jonas, bra inlägg. Testkommenterar inifrån WordPress för att se hur det ter sig.
jobbar offentligt vårdcentral i sthlm.
Finns nog inga perfekta ersättningssystem, vare sig driften är privat/offentlig .
Privat finansiering och privat drift= då får kunderna styra helt och hållet, det är bortom politikens kontroll.
Däremot : om man hela tiden håller på och gör om ersättningssystemen så blir det ekonomismen som styr. Alla är nog överens om att det är fullständigt galet när vårdpersonal ägnar 80% av sina möten och verksamhetsutveckling åt diskussioner kring pengar, besök etc istället för att de facto prata verksamhet. Det är EN av många neg konsekvenser av vårdval sthlm: alla snackar pengar.
En nödreform torde vara ett politiskt moratorium och att faktiskt lita på professionerna. Det kommer de blå khmererna aldrig göra.
Utgifterna ökade, men man vet inte om kostnaderna också ökade eftersom man inte har mätt dessa. Selektionseffekter till trots har managed care generellt sett betydligt lägre kostnader än fee-for-service. Så man kommer sannolikt att på sikt sänka kostnaderna genom att expandera MA. Dock verkar det som om man måste sockra buden rejält för att locka över patienter från FFS till MA.
Hade man inte riskjusterat hade man ju inte fått över patienter i de högre riskgrupperna, så det ter sig väl inte heller som ett alternativ.
Kanske är problemet mer att patienterna är obenägna att välja MA? Att ge rejält tilltagna ersättningar ökar förstås HMO:ernas incitament att attrahera patienter. Men det är ju en indirekt process – HMO:erna måste marknadsföra sig för att locka över pensionärerna, som ju är ett konservativt släkte. Överskottet kanske kan användas till den marknadsföringen? Dyrt på kort sikt, men billigare på längre.